Приложение N 1. Заявление физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, учредителем (участником) юридического лица на предоставление грантовой поддержки

Приложение N 1
к Положению о проведении конкурса
"Предоставление субсидии в форме
грантовой поддержки субъектам малого
предпринимательства и гражданам
для организации собственного дела
на территории Большеуковского
муниципального района
Омской области"

                               Заявление

            физического лица, не являющегося индивидуальным

      предпринимателем, учредителем (участником) юридического лица

                на предоставление грантовой поддержки

1	Ф.И.О.
2	Место регистрации
3	Фактическое место жительства
4	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6	Контактное лицо (Ф.И.О.), должность, телефон)
7	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

конкурсе  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении

уполномоченного  органа находится заявление о регистрации меня в качестве

индивидуального    предпринимателя,    также    не   являюсь  учредителем

(участником)   юридического  лица,  зарегистрированного  на  дату  подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"___" ____________ 201__г.           ______________        ______________

                                        (подпись)              (Ф.И.О.)

                                           м.п.

        заполняется должностным лицом Комитета, принявшим заявление

дата регистрации заявления "___"__________201__г.

время регистрации заявления _______час.____мин.

Регистрационный номер __________________________

______________          ________________               __________________

  (должность)               (подпись)                       (Ф.И.О.)