Приложение N 2. Заявление физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в собственности
Омской области"

Рекомендуемая форма

                                Министерство имущественных отношений

                                                      Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          физического лица о предварительном согласовании

          предоставления земельного участка, находящегося

                   в собственности Омской области

     Прошу   принять   решение   о   предварительном    согласовании

предоставления земельного участка,  находящегося   в   собственности

Омской области.

     1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя ____________

___________________________________________________________________;

     2. Место жительства заявителя ________________________________;

     3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ____

___________________________________________________________________;

     4. Фамилия,  имя  и  (при   наличии)   отчество   представителя

заявителя (в случае подачи   настоящего   заявления   представителем

заявителя): ________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     5. Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего

полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление

(в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ___

___________________________________________________________________;

     6. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________;

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________

___________________________________________________________________;

     8. Контактные телефоны: ______________________________________;

     9. Кадастровый номер земельного участка ___________________(1);

     10. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера

земельных участков, из которых в соответствии с проектом   межевания

территории, со схемой расположения земельного участка  предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка: _____________________

________________________________________________________________(2);

     11. Цель использования земельного участка: ____________________

___________________________________________________________________;

     12. Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

участок ___________________________________________________________;

     13. Основание предоставления земельного участка без  проведения

торгов: ________________________________________________________(3);

     14. Реквизиты  решения   об   утверждении   проекта   межевания

территории _____________________________________________________(4);

     15. Реквизиты решения об   изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд  в случае,   если   земельный

участок предоставляется взамен земельного участка,   изымаемого  для

государственных или муниципальных нужд _____________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     16. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории  в  случае,  если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     17. Результат   рассмотрения   заявления   прошу   предоставить

следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно  результат   рассмотрения    заявления   (решение

о предварительном согласовании предоставления  земельного   участка)

в виде бумажного документа прошу предоставить   следующим   способом

(нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     18. Сообщение  заявителя   (заявителей)   о   перечне   зданий,

сооружений, расположенных   на   испрашиваемом   земельном   участке

(при их наличии):

N п/п

Наименование о