Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьего билета единого
федерального образца"
Лицевая сторона
/------------\ В Министерство природных ресурсов
| Место | и экологии Омской области
| |
| для фото |
| |
| 30 х 40 мм |
| |
\------------/
Заявление
о выдаче охотничьего билета единого федерального образца
1. _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
3. Место рождения __________________________________________________
4. Данные основного документа, удостоверяющего личность: ___________
____________________________________________________________________
4.1. Наименование документа _____________; 4.2. Серия ______________
N _________________________________________________________________;
4.3. Дата выдачи _____________; 4.4. Кем выдан _____________________
____________________________________________________________________
5. Почтовый адрес (с почтовым индексом) ____________________________
____________________________________________________________________
6. Номер контактного телефона ______________________________________
7. Адрес электронной почты _________________________________________
/-----------------------------------\
8. ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------/
9. Сведения о ранее выданном охотничьем (членском охотничьем)
билете:
9.1. Серия ______ номер ______________; 9.2. Дата выдачи __________;
9.3. Кем выдан _____________________________________________________
10. Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе,
работником которого является физическое лицо:
10.1. Наименование и организационно-правовая форма юридического
лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя _______
___________________________________________________________________;
10.2. Почтовый адрес ______________________________________________;
10.3. Контактный телефон __________________________________________;
10.4. Адрес электронной почты _____________________________________;
Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.
С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.
Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного
преступления не имею.
Приложения:
1. Две личные фотографии размером 30 х 40 мм.
2. Копия основного документа, удостоверяющего личность,
на __________ листах.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Даю свое согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении
персональных данных.
________________ ________________ _______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Выдан охотничий билет серия 55 N ____________, дата выдачи _________
Оборотная сторона
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу
(нужное отметить):
/-\ вручить лично по месту нахождения Министерства
\-/
/-\ вручить лично по месту нахождения МФЦ в _______________________
\-/
/-\ направить по почтовому адресу, указанному в заявлении
\-/
/-\ направить по адресу электронной почты, указанному в заявлении
\-/
Результат предоставления государственной услуги прошу
(нужное отметить):
/-\ вручить лично по месту нахождения Министерства
\-/
/-\ вручить лично по месту нахождения МФЦ в _______________________
\-/
________________ ________________ _______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.