Приложение N 1. Заявление о выдаче охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьего билета единого
федерального образца"

                                                     Лицевая сторона

/------------\                     В Министерство природных ресурсов

|    Место   |                             и экологии Омской области

|            |

|  для фото  |

|            |

| 30 х 40 мм |

|            |

\------------/

                             Заявление

      о выдаче охотничьего билета единого федерального образца

1. _________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

3. Место рождения __________________________________________________

4. Данные основного документа, удостоверяющего личность: ___________

____________________________________________________________________

4.1. Наименование документа _____________; 4.2. Серия ______________

N _________________________________________________________________;

4.3. Дата выдачи _____________; 4.4. Кем выдан _____________________

____________________________________________________________________

5. Почтовый адрес (с почтовым индексом) ____________________________

____________________________________________________________________

6. Номер контактного телефона ______________________________________

7. Адрес электронной почты _________________________________________

       /-----------------------------------\

8. ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \-----------------------------------/

9. Сведения о ранее  выданном   охотничьем   (членском   охотничьем)

билете:

9.1. Серия ______ номер ______________; 9.2. Дата выдачи __________;

9.3. Кем выдан _____________________________________________________

10. Сведения  о юридическом  лице,  индивидуальном  предпринимателе,

работником которого является физическое лицо:

10.1. Наименование и  организационно-правовая   форма   юридического

лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя _______

___________________________________________________________________;

10.2. Почтовый адрес ______________________________________________;

10.3. Контактный телефон __________________________________________;

10.4. Адрес электронной почты _____________________________________;

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

Непогашенной или неснятой  судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею.

Приложения:

1. Две личные фотографии размером 30 х 40 мм.

2. Копия    основного     документа,    удостоверяющего    личность,

на __________ листах.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении

персональных данных.

________________      ________________       _______________________

     (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)

Выдан охотничий билет серия 55 N ____________, дата выдачи _________

                                                   Оборотная сторона

Решение об отказе в предоставлении  государственной   услуги   прошу

(нужное отметить):

/-\  вручить лично по месту нахождения Министерства

\-/

/-\  вручить лично по месту нахождения МФЦ в _______________________

\-/

/-\  направить по почтовому адресу, указанному в заявлении

\-/

/-\  направить по адресу электронной почты, указанному в заявлении

\-/

Результат    предоставления     государственной     услуги     прошу

(нужное отметить):

/-\  вручить лично по месту нахождения Министерства

\-/

/-\  вручить лично по месту нахождения МФЦ в _______________________

\-/

________________      ________________       _______________________

     (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)