Приложение N 3. Заявление об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьего билета единого
федерального образца"

                                   В Министерство природных ресурсов

                                           и экологии Омской области

                               Заявление

  об аннулировании охотничьего билета единого федерального образца

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Почтовый адрес (с почтовым индексом) _______________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу аннулировать мой охотничий билет   единого   федерального

образца серия 55 N _____________ дата выдачи _____________, выданный

__________________________________________ в связи _________________

____________________________________________________________________

                          (указать причины)

Охотничий билет прилагаю __________.

                          ДА/НЕТ

__________________     _______________     _________________________

      (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)

Результат     предоставления    государственной     услуги     прошу

(нужное отметить):

/-\  вручить лично по месту нахождения Министерства

\-/

/-\  вручить лично по месту нахождения МФЦ в _______________________

\-/

/-\  направить по почтовому адресу, указанному в заявлении

\-/

/-\  направить по адресу электронной почты, указанному в заявлении

\-/

__________________     _______________     _________________________

      (дата)              (подпись)          (расшифровка подписи)