Приложение N 7. Заявление об изменении периодичности ежемесячной (ежегодной) денежной выплаты многодетным семьям

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
(ежегодной) денежной выплаты
многодетным семьям"

                               Руководителю

                               __________________________________________

                                   (наименование государственного

                               __________________________________________

                                    учреждения Омской области -

                               __________________________________________

                                    многофункционального центра

                               __________________________________________

                                   предоставления государственных

                               __________________________________________

                               и муниципальных услуг (далее - учреждение)

                             Заявление

   об изменении периодичности ежемесячной (ежегодной) денежной

                   выплаты многодетным семьям

     я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

     прошу предоставлять     ежемесячную (ежегодную)   денежную   выплату

многодетным семьям (далее - выплата) ___________________________________.

                                   (периодичность предоставления выплаты:

                                         ежемесячно либо ежегодно)

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

     N счета ___________________________ в филиале N ____________________

отделения банка ________________________________________________________.

                       (наименование кредитной организации)

Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя ___________________________

     Настоящим заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по адресу:   г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

                            (наименование учреждения)

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,   т.е.   их   сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

_____________  ___________________________________  _____________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ______________________________

     Дата приема заявления: "___" ______________ 20 г. __________________

                                                          (подпись)