Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной (ежегодной) денежной выплаты многодетным семьям

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной (ежегодной)
денежной выплаты многодетным семьям"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                                    (наименование государственного

                              ___________________________________________

                                      учреждения Омской области -

                              ___________________________________________

                                      многофункционального центра

                              ___________________________________________

                                    предоставления государственных

                              ___________________________________________

                               и муниципальных услуг (далее - учреждение)

                             Заявление

         о предоставлении ежемесячной (ежегодной) денежной

                    выплаты многодетным семьям

     я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства и номер телефона (при наличии)

дата регистрации _____________.

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу предоставить ежемесячную (ежегодную) денежную выплату многодетным семьям (нужное подчеркнуть).

С размером, условиями и порядком предоставления ежемесячной (ежегодной) денежной выплаты многодетным семьям, в соответствии с Порядком предоставления многодетным семьям меры социальной поддержки, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 13 декабря 2006 года N 161-п, ознакомлен (а). Ранее право на ежемесячную (ежегодную) денежную выплату многодетным семьям не использовал (а). Ежемесячная (ежегодная) денежная выплата многодетным семьям не предоставлялась.

Предупрежден (а) об обязанности сообщить учреждению, предоставляющему ежемесячную (ежегодную) денежную выплату многодетным семьям, о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее, в месячный срок со дня наступления таких обстоятельств, в случае прекращения регистрации многодетной семьи.

Ежемесячную (ежегодную) денежную выплату многодетным семьям прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию почтовой связи;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления ежемесячной (ежегодной) денежной выплаты многодетным семьям:

N счета _______________________________ в филиале N ________________

отделения банка __________________________________.

               (наименование кредитной организации)

     В случае принятия решения об отказе  в назначении (о приостановлении

предоставления), об отказе в возобновлении   предоставления   ежемесячной

(ежегодной) денежной   выплаты   многодетным   семьям   прошу   направить

уведомление об отказе    (о приостановлении   предоставления)   в   форме

документа на   бумажном   носителе   (электронного   документа)   (нужное

подчеркнуть) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     К заявлению прилагается: ___________________________________________

_____________    _______________________________   ______________________

   (дата)        (инициалы, фамилия, заявителя)      (подпись заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная   информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда   и

социального развития Омской области, расположенному по адресу:   г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (наименование учреждения)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,    т.е.  их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

_____________    _______________________________   ______________________

   (дата)        (инициалы, фамилия, заявителя)      (подпись заявителя)

     (Регистрационный номер заявления: __________________________

     Дата приема заявления: "__" ________ 20 г. _________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: _________________

     Дата приема заявления "___" _____ 20___ г. _________________________

                                                      (подпись)