Приложение N 4.1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи, прибывшим в Омскую область

Информация об изменениях:

Приложение 4.1 изменено с 30 июля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 28 июля 2020 г. N 101-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление участникам
Государственной программы
по оказанию содействия
добровольному переселению
в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом, и членам их семей,
прибывшим в Омскую область,
дополнительных мер социальной
поддержки в виде единовременного подъемного
пособия и компенсации расходов по договору
найма (поднайма) жилого помещения"
(с изменениями от 28 июля 2020 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                 Заявление

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

     участнику Государственной программы по оказанию содействия

          добровольному переселению в Российскую Федерацию

     соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам

               его семьи, прибывшим в Омскую область

     Я,__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места пребывания (жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 23  октября 2013 года N 273-п "О мерах социальной поддержки участников

Государственной   программы   по   оказанию   содействия    добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом, и  членов их семей, прибывших в Омскую область" предоставить мне

и (или)  членам  моей  семьи  единовременную  денежную  выплату участнику

Государственной   программы   по   оказанию   содействия    добровольному

переселению в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих  за

рубежом,  и  членам  его  семьи,  прибывшим  в   Омскую   область  (далее

соответственно  -  единовременная   денежная   выплата,   Государственная

программа).

     Сообщаю  сведения  о  членах  семьи, имеющих право на единовременную

денежную выплату:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения

     Обязуюсь в случае утраты статуса участника Государственной  программы

или  статуса  члена  семьи  участника   Государственной   программы   (за

исключением случая утраты указанного статуса в связи с  истечением  срока

действия свидетельства установленного Правительством Российской Федерации

образца), добровольного  отказа  от  соответствующего  статуса либо моего

выезда или члена моей  семьи  на  постоянное  место  жительства из Омской

области ранее чем через три года со дня постановки на учет  в  Управлении

Министерства  внутренних  дел  Российской  Федерации  по  Омской  области

в качестве участника Государственной  программы  или  члена  моей  семьи,

расторжения  трудового  договора  до  истечения  трех  лет по основаниям,

предусмотренным  пунктами 1,  3, 4 статьи 77 Трудового кодекса Российской

Федерации,   за   исключением   случаев,   предусмотренных    пунктами 1,

2 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации, возвратить полученную

единовременную денежную выплату.

     В  случае принятия решения об отказе в предоставлении единовременной

денежной  выплаты,  а  также  наступления случаев, влекущих необходимость

возврата     единовременной    денежной    выплаты,    прошу    направить

соответствующее    уведомление    в    форме    документа    на  бумажном

носителе/электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:__________

_________________________________________________________________________

     Единовременную  денежную  выплату  прошу  перечислить  через (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления единовременной денежной выплаты

     (реквизиты банковского счета)

"___"_________20____г. ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю(-ем)  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

     области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

на   обработку   содержащихся  в  нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___"_________20____г. ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"___"_________20____г. ________________ _________________________________

                           (подпись             (инициалы, фамилия

                          члена семьи)              члена семьи)

"___"_________20____г. ________________ _________________________________

                           (подпись             (инициалы, фамилия

                          члена семьи)              члена семьи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:____________________________________

     Дата приема заявления:"___"___________20____г.______________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                                  (линия отреза)

                                   Расписка

     От__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_________________________________________

Дата приема заявления: "___"__________20___г.____________________________

                                                       (подпись)