Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременного подъемного пособия участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам его семьи, прибывшим в Омскую область

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 30 июля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 28 июля 2020 г. N 101-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление участникам
Государственной программы
по оказанию содействия
добровольному переселению
в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом, и членам их семей,
прибывшим в Омскую область,
дополнительных мер социальной
поддержки в виде единовременного подъемного
пособия,единовременной денежной выплаты
и компенсации расходов по договору
найма (поднайма) жилого помещения"
(с изменениями от 31 января, 19 декабря 2017 г.,
18 апреля 2019 г., 31 марта, 28 июля 2020 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременного подъемного пособия

             участнику Государственной программы по оказанию

            содействия добровольному переселению в Российскую

           Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,

              и членам его семьи, прибывшим в Омскую область

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением   Правительства   Омской   области

от 23 октября 2013 года N 273-п "О мерах социальной  поддержки участников

Государственной   программы   по   оказанию   содействия    добровольному

переселению  в  Российскую   Федерацию   соотечественников,   проживающих

за рубежом, и членов их семей, прибывших в Омскую область"   предоставить

мне и членам моей семьи  единовременное   подъемное   пособие   участнику

Государственной  программы    по   оказанию   содействия    добровольному

переселению   в Российскую   Федерацию   соотечественников,   проживающих

за рубежом,  и   членам   его   семьи,   прибывшим   в   Омскую   область

(далее соответственно - пособие, Государственная программа).

     Сообщаю сведения о членах семьи, имеющих право на пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1
2

     Обязуюсь    в   случае  утраты  статуса   участника  Государственной

программы  или  статуса  члена  семьи участника Государственной программы

(за  исключением  случая  утраты  указанного статуса в связи с истечением

срока  действия  свидетельства  установленного  Правительством Российской

Федерации  образца),  добровольного  отказа  от  соответствующего статуса

либо  моего выезда или члена моей семьи на постоянное место жительства из

Омской  области  ранее  чем  через  три  года со дня постановки на учет в

Управлении  Министерства  внутренних  дел  Российской Федерации по Омской

области  в  качестве  участника  Государственной программы или члена моей

семьи возвратить полученное пособие.

     В случае принятия решения об отказе   в   предоставлении пособия,  а

также наступления  случаев,  влекущих  необходимость  возврата   пособия,

прошу направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа     на

бумажном носителе/электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления пособия ___________________________

________________________________________________________________________.

                     (реквизиты банковского счета)

"__" ________ 20__ г. _____________________ _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением   выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных   данных,   т.е.  их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" ______ 20__ г. _____________________ _______________________________

                     (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

"__" ______ 20__ г. _____________________ _______________________________

                    (подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)

"__" ______ 20__ г. _____________________ _______________________________

                    (подпись члена семьи) (инициалы, фамилия члена семьи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. ______________________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г. ______________________________

                                                      (подпись)