Приложение N 2. Заявление о включении в список граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены на территории Омской области

Приложение N 2
к Порядку применения реестра
граждан, чьи денежные средства
привлечены для строительства
многоквартирных домов
и чьи права нарушены
на территории Омской области

                                                                  (Форма)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о включении в список граждан, чьи денежные средства

    привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права

               нарушены на территории Омской области

                                            В некоммерческую  организацию

                                             "Фонд защиты прав  граждан -

                                            участников           долевого

                                            строительства Омской области"

     Прошу  включить  в  список граждан, формируемый на основании реестра

граждан,    чьи    денежные    средства    привлечены  для  строительства

многоквартирных  домов  и чьи права нарушены на территории Омской области

(далее  -  реестр  граждан), в целях передачи жилого помещения (квартиры)

согласно    уведомлению  о  формировании  списка  граждан  и  возможности

передачи    в    собственность   жилого  помещения  в  рамках  реализации

инвестиционного  проекта  в  соответствии  с  Законом  Омской  области "О

критериях,  которым  должны соответствовать объекты социально-культурного

и  коммунально-бытового  назначения,  масштабные инвестиционные проекты в

целях  предоставления  земельных участков в аренду без проведения торгов"

(далее - инвестиционный проект)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

             наименование, номер, серия, дата выдачи документа,

                           удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

    и сведения об органе, выдавшем документ, удостоверяющий личность)

     Реквизиты    договора  участия  в  долевом  строительстве,  договора

уступки  в  случае  уступки  участником  строительства прав требований по

договору,  иного  договора,  предметом  которого  являлось  либо является

участие   в  строительстве  многоквартирного  жилого  дома  или  внесение

денежных  средств  в  целях приобретения в собственность жилого помещения

(квартиры),  обязательства  по которым застройщиком не исполнены (далее -

договор):

_________________________________________________________________________

                        (наименование, дата и номер)

________________________________________________________________________.

     Сумма оплаты по договору, тыс. рублей______________________________.

     Сумма, внесенная по договору, тыс. рублей__________________________.

     Реквизиты документов, подтверждающих факт внесения денежных  средств

по договору:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер квартиры и  площадь  жилого  помещения,  подлежащего  передаче

в соответствии с договором:_____________________________________________.

     Приложение:_________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

Заявитель (представитель):    ____________   ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

"__"_______________20____г.

Данные о представителе:*

     Фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии),   дата   рождения:

_________________________________________________________________________

     Наименование, номер, серия, дата выдачи  документа,  удостоверяющего

личность,   и  сведения  об  органе,  выдавшем  документ,  удостоверяющий

личность:________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Наименование и реквизиты   документа,   подтверждающего   полномочия

представителя:___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением во  исполнение  требований  Федерального закона

"О персональных данных" даю  согласие  некоммерческой  организации  "Фонд

защиты прав граждан - участников долевого строительства Омской  области",

расположенной по адресу:_________________________________________________

________________________________________________________________________,

на    обработку   моих   персональных   данных   (и  персональных  данных

представляемого   лица  -  в  случае  подачи  заявления  представителем),

содержащихся    в    настоящем  заявлении  и  реестре  граждан,  в  целях

формирования    списка   граждан  для  передачи  в  собственность  жилого

помещения  в  рамках  реализации  инвестиционного  проекта. Я уведомлен и

понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных подразумевается любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

настоящим  заявлением действует со дня подписания данного согласия до его

отзыва,  поданного  в  письменной форме субъектом персональных данных или

его представителем.

Заявитель (представитель):        ______________  _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

"__"____________20___г.

     * данные заполняются в случае подачи заявления представителем.