Приложение N 1. Заявление об установлении пенсионного обеспечения членам семьи лица, замещающего должность Губернатора Омской области, Председателя Законодательного Собрания Омской области, в случае его смерти, наступившей в связи с исполнением им полномочий

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 ноября 2021 г. - Указ Губернатора Омской области от 28 сентября 2021 г. N 155

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению о порядке и размере
пенсионного обеспечения членов
семьи лица, замещающего должность
Губернатора Омской области,
Председателя Законодательного
Собрания Омской области, в случае
его смерти, наступившей в связи
с исполнением им полномочий
(с изменениями от 28 сентября 2021 г.)

                                       __________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                         области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                        Министерства труда и социального

                                       __________________________________

                                             развития Омской области)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        об установлении пенсионного обеспечения членам семьи

       лица, замещающего должность Губернатора Омской области,

       Председателя Законодательного Собрания Омской области,

             в случае его смерти, наступившей в связи

                   с исполнением им полномочий

     Я, ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

                                      (почтовый адрес)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
Контактный телефон

в соответствии со статьей 14 Кодекса   о государственных  должностях

Омской области и государственной гражданской службе Омской   области

прошу установить мне пенсионное обеспечение.

     Уведомление о рассмотрении настоящего заявления прошу направить

по адресу: ________________________________________________________.

                              (почтовый адрес)

     Назначена пенсия по случаю потери  кормильца   в   соответствии

с федеральным законодательством ___________________________________.

                                        (дата назначения)

     Уполномоченный орган, осуществляющий выплату пенсии   по случаю

потери кормильца в соответствии   с федеральным   законодательством,

____________________________________________________________________.

     Пенсионное обеспечение прошу  перечислять  (нужное подчеркнуть)

через:

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета  для   перечисления   пенсионного

обеспечения: N счета _______________________________________________

в филиале N ______________________ отделения банка _________________

____________________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

БИК _________________, ИНН _________________, КПП _________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Сообщаю, что обстоятельства, предусмотренные в  абзаце   шестом

пункта 1 Положения о порядке и   размере   пенсионного   обеспечения

членов семьи лица, замещающего должность Губернатора Омской области,

Председателя Законодательного Собрания Омской области,  в случае его

смерти, наступившей   в   связи   с   исполнением   им   полномочий,

утвержденного Указом Губернатора Омской области  от 23 августа  2011

года N 87 (далее - Положение), отсутствуют.

     Обязуюсь сообщить в ________________________________________________

                          (наименование уполномоченного государственного

_________________________________________________________________________

        учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства

_________________________________________________________________________

                   труда и социального развития Омской области)

об   истечении   срока   назначения  пенсии  по случаю потери кормильца в

соответствии  с федеральным законодательством в течение 5 рабочих дней со

дня наступления такого обстоятельства.

     В случае, если мне станет известно о том, что смерть __________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, замещавшего государственную должность Омской области,

       и наименование государственной должности Омской области)

наступила вследствие совершения им  уголовно   наказуемого   деяния,

повлекшего за собой  смерть   указанного   лица,   либо   вследствие

умышленного лишения им себя жизни, либо вследствие его алкогольного,

наркотического или  иного   токсического   опьянения   (отравления),

являвшегося первоначальной  причиной   смерти,   обязуюсь   сообщить

об этом в течение 5 рабочих дней со дня, когда мне  стало   известно

о наступлении указанных обстоятельств.

     Мне известно об обязанности возврата в полном  объеме   средств

пенсионного обеспечения в течение 30 рабочих дней со дня   получения

уведомления о прекращении пенсионного обеспечения и возврате средств

пенсионного    обеспечения   в   случае   выявления   обстоятельств,

предусмотренных абзацем шестым пункта 1 Положения.

"__" __________ 20__ г.          Подпись заявителя _________________

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,_________________________________________________________

                     (наименование уполномоченного государственного

_________________________________________________________________________

       учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства

________________________________________________________________________,

               труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ___________________________________________, на

обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  то  есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  в  целях установления пенсионного обеспечения в соответствии

со  статьей  14  Кодекса  о  государственных  должностях Омской области и

государственной гражданской службе Омской области.

     Обработка персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем

заявлении, осуществляется   на   основании   согласия   на обработку

персональных  данных   заявителя,   если   иное   не   предусмотрено

законодательством.

"__" __________ 20__ г.          Подпись заявителя _________________

--------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

     От ____________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________;

     5) ___________________________________________________________;

     6) ___________________________________________________________;

     7) ___________________________________________________________;

     8) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.

Время приема заявления __________________________

Тел.: __________________________________________.

Место для печати

(подпись, Ф.И.О. и должность специалиста,

принявшего заявление)