Приложение 4. Заявление о зачислении ребенка в муниципальную дошкольную образовательную организацию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования
(детские сады)"

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

                               __________________________________________

                                  (проживающего по адресу фактически)

                               __________________________________________

                                       (место регистрации (адрес)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  сведения о документе, подтверждающем

                                     статус законного представителя

                               ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

                               __________________________________________

                                           контактный телефон

                               __________________________________________

                                            электронная почта

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о зачислении ребенка в муниципальную дошкольную

                      образовательную организацию

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя и отчество)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу зачислить в дошкольную образовательную организацию ________________

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципальной образовательной организации)

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя и отчество ребенка)

родившегося ____________________________________________________________,

                            (дата и место рождения ребенка)

проживающего ___________________________________________________________.

                               (адрес проживания ребенка)

Ф.И.О. матери ребенка ___________________________________________________

Ф.И.О. отца ребенка _____________________________________________________

Адрес места жительства ребенка: _________________________________________

                         (адрес фактического проживания (адрес полностью)

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ______________

_________________________________________________________________________

           (адрес фактического проживания (адрес полностью)

Контактные телефоны родителей (законных представителей):

домашний: 8 (38156) _____________________________________________________

сотовый: ________________________________________________________________

Желаемая дата поступления ребенка в МБДОУ _______________________________

Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ

"Об образовании   в  Российской Федерации",  даю  согласие  на обучение и

воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на __________________ языке.

                                             (язык обучения - русский)

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

с  образовательными  программами и другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности    воспитанников,   распорядительным  актом  органа  местного

самоуправления  о  закреплении территории за дошкольными образовательными

организациями ознакомлен (а).

     Согласен  (а)  на обработку своих персональных данных и персональных

данных ребенка

_____________________________ ___________________________________________

     (подпись родителя                    (расшифровка подписи)

  (законного представителя)

К заявлению прилагаются:

Свидетельство о рождении ребенка ________________________________________

Паспорт родителя (законного представителя) ______________________________

Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства _________________

Дата подачи заявления "__" _____________ 20__ г.