Приложение. Заявление на получение единовременных и (или) ежемесячных денежных выплат медицинским работникам

Приложение
к Положению
о денежных выплатах

медицинским работникам

                            ФОРМА заявления

            на получение единовременных и (или) ежемесячных

                денежных выплат медицинским работникам

                                             Министерство здравоохранения

                                                           Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение единовременных и (или) ежемесячных

                денежных выплат медицинским работникам

     Я _________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации:

наименование ______________________________________, серия _____________,

номер ______________________________, кем выдан _________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи "_____" __________________ г.,

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): ____________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического места проживания: ____________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________,

место работы, должность: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование должности, структурного подразделения государственного

               учреждения здравоохранения Омской области)

прошу  предоставить  мне  единовременную  и  (или)  ежемесячную  денежную

выплату (нужное подчеркнуть) в соответствии с ___________________________

________________________________________________________________________.

  (указать подпункт пункта 1 Положения о денежных выплатах медицинским

  работникам, утвержденного постановлением Правительства Омской области,

          которое предусматривает установление данных выплат)

     Договор    о   целевом  обучении  заключался/не  заключался  (нужное

подчеркнуть).

     Реквизиты договора о целевом обучении (при наличии): _______________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением  выражаю согласие Министерству здравоохранения

Омской  области  на  обработку  содержащихся  в  нем и других документах,

представленных  мной  для  получения  единовременной  и (или) ежемесячной

денежной  выплаты  (нужное  подчеркнуть),  персональных  данных,  включая

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"_____" ____________ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя)      (инициалы, фамилия)