Приложение N 2. Заявление физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в собственности
Омской области"

Рекомендуемая форма

                                Министерство имущественных отношений

                                                      Омской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          физического лица о предварительном согласовании

          предоставления земельного участка, находящегося

                   в собственности Омской области

     Прошу   принять   решение   о   предварительном    согласовании

предоставления земельного участка,  находящегося   в   собственности

Омской области.

     1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя ____________

___________________________________________________________________;

     2. Место жительства заявителя ________________________________;

     3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ____

___________________________________________________________________;

     4. Фамилия,  имя  и  (при   наличии)   отчество   представителя

заявителя (в случае подачи   настоящего   заявления   представителем

заявителя): ________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     5. Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего

полномочия представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление

(в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ___

___________________________________________________________________;

     6. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________;

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: ____________

___________________________________________________________________;

     8. Контактные телефоны: ______________________________________;

     9. Кадастровый номер земельного участка ___________________(1);

     10. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера

земельных участков, из которых в соответствии с проектом   межевания

территории, со схемой расположения земельного участка  предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка: _____________________

________________________________________________________________(2);

     11. Цель использования земельного участка: ____________________

___________________________________________________________________;

     12. Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный

участок ___________________________________________________________;

     13. Основание предоставления земельного участка без  проведения

торгов: ________________________________________________________(3);

     14. Реквизиты  решения   об   утверждении   проекта   межевания

территории _____________________________________________________(4);

     15. Реквизиты решения об   изъятии   земельного   участка   для

государственных или муниципальных нужд  в случае,   если   земельный

участок предоставляется взамен земельного участка,   изымаемого  для

государственных или муниципальных нужд _____________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     16. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории  в  случае,  если

земельный   участок   предоставляется   для   размещения   объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

     17. Результат   рассмотрения   заявления   прошу   предоставить

следующим способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	в виде бумажного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Министерством имущественных отношений Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Дополнительно  результат   рассмотрения    заявления   (решение

о предварительном согласовании предоставления  земельного   участка)

в виде бумажного документа прошу предоставить   следующим   способом

(нужное отметить):

	посредством личного обращения в Министерство имущественных отношений Омской области
	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

     18. Сообщение  заявителя   (заявителей)   о   перечне   зданий,

сооружений, расположенных   на   испрашиваемом   земельном   участке

(при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1
2
...

     В отношении земельного участка,  который  предстоит  образовать

в соответствии со схемой  расположения  земельного  участка,  я  даю

согласие/не даю согласие (нужное подчеркнуть)  на утверждение  иного

варианта схемы расположения земельного участка _____________________

___________________________________________________________________.

                (подпись заявителя/его представителя)

     Настоящим заявлением я, ______________________________________,

                                             (ФИО)

выражаю согласие Министерству имущественных отношений Омской области

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

включая их сбор, запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,   использование,

передачу (распространение, предоставление, доступ),   обезличивание,

блокирование,   удаление,    уничтожение    в    целях     получения

государственной услуги. Согласие на обработку  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении,   действует   до   даты   подачи

заявления об отзыве указанного согласия.

     Приложение: на ___ л.

Заявитель (представитель заявителя): _________ _____________________

                                     (подпись)         (ФИО)

"__" ______________ 20__ года

     (1) Заполняется заявителем, если границы   земельного   участка

подлежат    уточнению   в   соответствии   с   Федеральным   законом

"О государственном кадастре недвижимости".

     (2) Заполняется заявителем, если сведения о   таких   земельных

участках внесены в государственный кадастр недвижимости.

     (3) Указывается заявителем из числа оснований,  предусмотренных

пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2   статьи   39.6   или

пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации.

     (4) Заполняется заявителем, если образование земельного участка

предусмотрено проектом межевания территории.