Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение
(возмещение) затрат, связанных
с погашением кредиторской задолженности
за поставленные топливно-энергетические
и коммунальные ресурсы, организациям
коммунального комплекса, оказывающим
регулируемый вид деятельности
в сфере теплоснабжения

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на получение субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица,

претендующего на получение субсидии (далее - заявитель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О., должность руководителя заявителя _____________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной     государственный      регистрационный     номер     записи

о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Код Общероссийского классификатора  видов  экономической  деятельности

(ОКВЭД), к которому относится деятельность заявителя

_________________________________________________________________________

6. Адрес (место нахождения) юридического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

7. Почтовый адрес заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Вид субсидии, на который претендует заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Величина   затрат,  подлежащих  финансовому  обеспечению  (возмещению)

(сумма субсидии) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Контактное лицо _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Контактные телефоны:

рабочий: ________________________ мобильный: ____________________________

факс: ___________________________ E-mail: _______________________________

12. Банковские реквизиты ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

подтверждает:

а) непроведение ликвидации  и  отсутствие  решения  арбитражного  суда  о

признании    банкротом    и   об   открытии   конкурсного   производства;

б) неприостановление деятельности  в  порядке,  предусмотренном  Кодексом

Российской   Федерации   об   административных   правонарушениях, на дату

представления заявки на получение субсидии;

в) с  условиями  и  требованиями  Порядка  предоставления   субсидии   на

финансовое   обеспечение  (возмещение)  затрат,  связанных  с  погашением

кредиторской   задолженности   за   поставленные  топливно-энергетические

и    коммунальные   ресурсы,   юридическим   лицам,  оказывающим   услуги

по теплоснабжению ознакомлен, их принимаю и согласен с ними;

г) настоящим гарантирую, что вся  информация,  представленная  в  составе

заявления, достоверна.

К заявке приложены:

- заверенные копии документов, подтверждающих кредиторскую  задолженность

за поставленные топливно-энергетические и коммунальные ресурсы:  договоры

поставки, счета, акты сверки;

- расчет размера субсидии.

Руководитель

_____________________________________________    ________________________

                 (Ф.И.О.)                                (подпись)

Главный бухгалтер

_____________________________________________    ________________________

                 (Ф.И.О.)                                (подпись)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.