Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными
товаропроизводителями)"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переоформлении лицензии на осуществление

              розничной продажи алкогольной продукции

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая форма

                            юридического лица)

     Место нахождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке _____________________________________

     Прошу переоформить лицензию N___________________ от ________________

на осуществление розничной продажи  алкогольной  продукции  при (отметить

нужное):

 /-\

 \-/ реорганизацией юридического лица;

 /-\

 \-/ изменением наименования юридического лица;

 /-\

 \-/ изменением места нахождения юридического лица;

 /-\

 \-/ изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

     -  внесением    в   лицензию  дополнительного(ых)  обособленного(ых)

     подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

     - закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

 /-\

 \-/ окончанием срока аренды объекта общественного питания:

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)

 /-\

 \-/ изменением иных указанных в лицензии сведений

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                          (указать вносимые изменения)

     Необходимость  направления  решения о переоформлении лицензии или об

отказе  в  переоформлении лицензии в форме электронного документа: да/нет

(нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_________________________________   ______________   ____________________

           (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

_________________________________________________________________________

                          (номер и дата доверенности)

М.П.

(если имеется)

     * - заполняется при необходимости