Приложение N 2. Представление к награждению юбилейной медалью "200 лет Омской области"

Приложение N 2
к Положению о юбилейной медали
"200 лет Омской области"

                                   В Комиссию по государственным наградам

                                   и почетным званиям Омской области

                                   при Губернаторе Омской области

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

           к награждению юбилейной медалью "200 лет Омской области"

N	Фамилия, имя, отчество (наименование коллектива)	Дата рождения, адрес регистрации	Должность, место работы, адрес организации	Основания награждения в соответствии с пунктом 4 Положения о юбилейной медали "200 лет Омской области" (другие дополнительные сведения при необходимости)

__________________________________________________           ____________

Руководитель  органа   исполнительной   власти                  подпись

Омской области (государственного органа Омской

области, решение о создании  которого  принято

Губернатором  Омской  области  в  соответствии

со   статьей 58.1  Устава  (Основного  Закона)

Омской области)

                                             "____" ___________ 2022 года

СОГЛАСОВАНО

__________________________________________________           ____________

Член Правительства Омской области,  координирующий              подпись

деятельность органа исполнительной  власти  Омской

области,  либо   первый  заместитель  Председателя

Правительства Омской области

                                              "___" ___________ 2022 года