Приложение N 4. Анкета кандидата в резерв управленческих кадров Омской области

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 10 декабря 2019 г. - Указ Губернатора Омской области от 9 декабря 2019 г. N 187

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Положению о резерве
управленческих кадров
Омской области
(с изменениями от 9 декабря 2019 г.)

Анкета
кандидата в резерв управленческих кадров Омской области

                                                           /------------\

                                                           |            |

                                                           |            |

                                                           |    Место   |

                                                           |     для    |

     1. Фамилия: ____________________________________      | фотографии |

                                                           |            |

        Имя:_________________________________________      |            |

                                                           \------------/

        Отчество:____________________________________

     2. Гражданство:_____________________________________________________

                   (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                    если имеете гражданство другого государства или вид

                    на жительство в другом государстве - укажите)

     3. Паспорт или документ, его заменяющий:____________________________

     ____________________________________________________________________

                     (номер, серия, кем и когда выдан)

     4. Дата рождения:___________________________________________________

     5. Место рождения:__________________________________________________

     6. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

     6.1. Адрес регистрации:

     индекс _____________________________________________________________

     область (иной субъект Российской Федерации)_________________________

     район ______________________________________________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                                       (город, село, поселок)

     улица _________________________ дом ____ корпус _____ квартира _____

     6.2. Адрес фактического проживания:

     индекс _____________________________________________________________

     область (иной субъект Российской Федерации)_________________________

     район ______________________________________________________________

     населенный пункт ___________________________________________________

                                       (город, село, поселок)

     улица _________________________ дом ____ корпус _____ квартира _____

     7.  Контактная  информация:  (телефоны:  домашний, рабочий, сотовый;

e-mail): ________________________________________________________________

                                       /---\                  /---\

     8. Семейное положение:  Женат     |   |     Холост       |   |

                           (замужем)   \---/  (не замужем)    \---/

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы

_________________________________________________________________________

                 и замещаемая должность супруга (супруги))

                               /---\          /---\

     9. Наличие детей:    Да   |   |    Нет   |   |

                               \---/          \---/

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

     10. Какими языками владеете:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

     11. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

     12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Сведения об образовании:

Основные характеристики	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ _______ (месяц, год)	начало окончание ________ _______ (месяц, год)	начало окончание ________ _______ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, включая подготовку кадров высшей квалификации)
Форма обучения (очная, очно-заочная, заочная)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации)
Факультет
Специальность (направление подготовки), профессия
Квалификация
Специализация
Тема итоговой работы (например, выпускной квалификационной работы, диссертации)
Если есть: ученое звание
ученая степень

     14. Дополнительное профессиональное образование (указываются данные

за 5 лет, предшествующих дате заполнения анкеты):

Основные характеристики	Последовательность обучения
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ________ _______ (месяц, год)	начало окончание ________ _______ (месяц, год)	начало окончание ________ _______ (месяц, год)
Вид дополнительной профессиональной программы (программа повышения квалификации, профессиональной переподготовки с указанием ее наименования)
Название образовательной организации
Вид документа о квалификации (удостоверение о повышении квалификации или диплом о профессиональной переподготовке)
Количество часов

     15. Наличие дипломов MBA, MPА, МРР, ЕМВА, ЕМРА, ЕМРР и др.:

_________________________________________________________________________

     16. Опыт участия в проектной деятельности при реализации социально и

экономически значимых проектов:

Даты начала и окончания проекта	Название органа, организации	Уровень проекта (федеральный, региональный)	Уровень участия (в качестве руководителя, администратора, участника), основные обязанности

     17. Опыт осуществления функций наставника в рамках профессиональной

деятельности:

Период исполнения функций наставника	Название органа, организации	Наименование должности с указанием названия подразделения	Количество лиц, в отношении которых осуществлялось наставничество

     18. Наличие публикаций по профессиональной тематике:

Дата опубликования	Тема	Источник опубликования

     19. Участие в общественных объединениях, в работе коллегиальных,

совещательных органов:

Годы участия	Населенный пункт	Название общественного объединения, коллегиального, совещательного органа	Ваш статус
			Руководитель, председатель	Член руководящего органа общественного объединения	Член объединения, коллегиального, совещательного органа

     20. Опыт   участия   в   конкурсах   профессионального   мастерства,

специальных   программах,   проектах  и   мероприятиях,  реализуемых   на

федеральном, региональном и местном уровнях, за последние 3 года:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Место работы в настоящее время:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ с_______  ______г.

     21.2. Количество подчиненных: ________________ человек

     22. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (укажите все места Вашей работы, начиная с первого места работы):

Даты поступления на работу и увольнения с работы	Название организации	Адрес организации	Наименование должности с указанием названия подразделения	Количество подчиненных	Основные обязанности

     22.1. Стаж работы, лет:

                                              /----\

     общий                                    |    |

                                              \----/

                                              /----\

     управленческий *                         |    |

                                              \----/

                                              /----\

     государственной (муниципальной) службы   |    |

                                              \----/

 * управленческий  стаж  включает  в  себя  стаж  работы  на  руководящих

   должностях (не ниже руководителя структурного подразделения)

     23. Классный чин, дипломатический ранг, воинское звание, специальное

звание:__________________________________________________________________

     24. Допуск  к государственной тайне, оформленный за  период  работы,

службы, учебы (форма, номер и дата):_____________________________________

_________________________________________________________________________

     25. Государственные и  ведомственные  награды,  иные виды  поощрений

(если имеются):__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     26. Сведения о работе на выборных должностях:_______________________

_________________________________________________________________________

     27. Готовность к переезду:

     27.1. В пределах Омской области:____________________________________

_________________________________________________________________________

     27.2. В Омскую область из другого субъекта Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     28. Мне  известно, что  сообщение о себе  в анкете  заведомо  ложных

сведений  может повлечь отказ  во включении меня в резерв  управленческих

кадров Омской области.

     29. Согласие  на обработку  моих  персональных данных  (в том  числе

автоматизированную  обработку)  дано в соответствии с  законодательством.

"__"__________ 20 ___ г.               Подпись __________________________