Приложение N 2. Заявление о перечислении выплаты за принадлежащую собственнику долю в праве общей собственности на аварийное жилое помещение на именной блокированный счет собственника, определенного получателем выплаты

Приложение N 2
к Порядку предоставления выплат
на приобретение жилых помещений
собственникам жилых помещений
в многоквартирном доме 53
по улице XX Партсъезда в Советском
административном округе города Омска,
признанном аварийным и подлежащим
сносу, в связи с чрезвычайной ситуацией,
произошедшей 12 августа 2022 года

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о перечислении выплаты за принадлежащую собственнику долю

       в праве общей собственности на аварийное жилое помещение

            на именной блокированный счет собственника,

                определенного получателем выплаты

                                      Директору департамента жилищной

                                      политики Администрации города Омска

   ______________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника(-ов)

                                  жилого помещения)

________________________________________________________________________,

           (наименование и номер документа удостоверяющего личность,

                              кем и когда выдан)

зарегистрированный(-ые) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

прошу перечислить  выплату  на  приобретение  готового  жилого  помещения

за принадлежащую мне ___________________ долю в праве общей собственности

на жилое помещение, расположенное по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

на специальный банковский счет___________________________________________

________________________________________________________________________,

являющегося собственником ______________ доли в праве общей собственности

на жилое помещение, расположенное по адресу:____________________________.

     С  Порядком  предоставления  выплат  на приобретение жилых помещений

собственникам  жилых  помещений  в  многоквартирном  доме  53 по улице XX

Партсъезда  в  Советском административном округе города Омска, признанном

аварийным    и  подлежащим  сносу,  в  связи  с  чрезвычайной  ситуацией,

произошедшей    12    августа   2022  года  ознакомлен(-ы),  с  условиями

предоставления выплаты согласен(-ны).

     В  соответствии  с  Федеральным законом от "О персональных данных" я

даю  (мы даем) согласие на обработку представленных персональных данных и

разрешаю(-ем)  сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование,

обновление,  изменение,  передачу,  блокирование,  уничтожение  указанных

сведений  с помощью средств автоматизации или без использования таковых в

целях  перечисления  выплаты.  Данное  согласие  действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

________________________________    ___________    ______________________

    (фамилия, имя, отчество          (подпись)               (дата)

(при наличии) собственника(-ов))

Заявление принято

________________________________    ___________    ______________________

   (должность, фамилия, имя,         (подпись)               (дата)

     отчество (при наличии)

  должностного лица, принявшего

           заявление)