Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты участнику специальной военной операции

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 ноября 2023 г. - Указ Губернатора Омской области от 13 ноября 2023 г. N 256

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку предоставления
единовременной денежной
выплаты участникам
специальной военной операции
(с изменениями от 20 декабря 2022 г., 23 марта, 11 мая, 4 июля, 13 ноября 2023 г.)

                                   Руководителю

                                   бюджетного учреждения Омской области -

                                   многофункционального центра

                                   предоставления государственных

                                   и муниципальных услуг

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

        участнику специальной военной операции (далее - СВО)

1. Фамилия _____________________________________________________________.

2. Имя _________________________________________________________________.

3. Отчество (при наличии) ______________________________________________.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________.

5. Дата рождения _______________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                          (почтовый индекс, наименование

________________________________________________________________________.

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                               корпус, квартира)

7. Номер телефона ______________________________________________________.

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

     9.  Прошу   назначить   мне    единовременную    денежную    выплату

в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года

N 197 "О дополнительной мере социальной  поддержки  в виде единовременной

денежной   выплаты   участникам   специальной  военной  операции"  (далее

соответственно - выплата, Указ Губернатора Омской области  от  24  ноября

2022 года N 197), отношусь к категории (делается отметка):

 +-+

 +-+ 1)    граждане,    заключившие   контракт  с  Министерством  обороны

Российской  Федерации  о  прохождении  военной службы в Вооруженных Силах

Российской  Федерации  не  ранее  24  февраля  2022  года, убывшие в зону

проведения  СВО  через  пункт  отбора  на  военную службу по контракту (2

разряда) города Омска;

 +-+

 +-+ 2)    граждане,    заключившие   контракт  с  Министерством  обороны

Российской  Федерации  о  прохождении  военной службы в Вооруженных Силах

Российской  Федерации  не  ранее  24  февраля  2022  года, убывшие в зону

проведения  СВО  через  филиал  федерального  государственного  казенного

военного    образовательного   учреждения  высшего  образования  "Военная

академия    материально-технического  обеспечения  имени  генерала  армии

А.В. Хрулева" Министерства обороны Российской Федерации в г. Омске;

 +-+

 +-+ 3)  граждане, имеющие место жительства на территории Омской области,

заключившие  контракт  с  Министерством  обороны  Российской  Федерации о

прохождении  военной  службы  в Вооруженных Силах Российской Федерации не

ранее  24  февраля  2022  года, убывшие в зону проведения СВО через пункт

отбора  на  военную  службу по контракту    иного   субъекта   Российской

Федерации;

 +-+

 +-+ 4)  военнослужащие войск национальной гвардии Российской  Федерации,

лица, проходившие службу в      войсках национальной гвардии   Российской

Федерации  и  имеющие  специальное  звание  полиции, уволенные с  военной

службы  (службы),  имеющие  место  жительства    на    территории  Омской

области,  а  также  проходящие  (проходившие) военную службу    (службу)в

войсках национальной гвардии Российской Федерации    на территории   иных

субъектов    Российской     Федерации, имеющие       место жительства  на

территории Омской области, принимающие (принимавшие) участие в СВО;

 +-+

 +-+ 4.1)  сотрудники   Управления Министерства внутренних дел Российской

Федерации    по  Омской  области,  уволенные  со  службы,  имеющие  место

жительства    на    территории  Омской  области,  принимавшие  участие  в

специальной  военной операции, а также граждане, имеющие место жительства

на  территории  Омской  области,  проходившие службу в органах внутренних

дел  Российской  Федерации  (заключившие  контракт о прохождении службы с

Министерством  внутренних  дел  Российской  Федерации) на территории иных

субъектов    Российской  Федерации,  принимавшие  участие  в  специальной

военной операции;

 +-+

 +-+ 5)  граждане,  проживающие на территории Омской области, поступившие

в    созданные  по  решению  органов  государственной  власти  Российской

Федерации  добровольческие  формирования, содействующие выполнению задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе СВО.

     10. Сообщаю следующую информацию о воинской части, в которой имеются

сведения о моем участии в СВО (моей принадлежности к категории   граждан,

имеющих право на получение    выплаты в соответствии с Указом Губернатора

Омской области от 24 ноября 2022 года N 197) ____________________________

________________________________________________________________________.

     11. В случае представления заявления представителем:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     12. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

БИК ____________________ N счета _______________________________________.

     13.  В  случае  принятия  решения об отказе в предоставлении выплаты

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу: ________________________________________________________________.

     14.    Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  вся  представленная

информация является полной и достоверной.

     15.  Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,    6,    бюджетным    учреждениям    Омской    области    -

многофункциональным     центрам    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг на обработку содержащихся в нем персональных данных,

т.е.    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование, распространение, обезличивание,

блокирование,    уничтожение    в    целях  получения  государственных  и

муниципальных услуг.

     16.  Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     17. К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__г.       _______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__г.       _______________________

                                                          (подпись)