Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 3 сентября 2024 г. - Указ Губернатора Омской области от 2 сентября 2024 г. N 189

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки в виде
единовременных денежных выплат
лицам, заключившим контракт
о прохождении военной службы
в Вооруженных Силах
Российской Федерации
(с изменениями от 27 июня, 11 июля, 24 августа, 20 ноября 2023 г., 2 сентября 2024 г.)

                                   Руководителю

                                   бюджетного учреждения Омской области -

                                   многофункционального центра

                                   предоставления государственных

                                   и муниципальных услуг

                              Заявление

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

1. Фамилия _____________________________________________________________.

2. Имя _________________________________________________________________.

3. Отчество (при наличии) ______________________________________________.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________.

5. Дата рождения _______________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                          (почтовый индекс, наименование

_________________________________________________________________________

      района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                           корпус, квартира)

7. Номер телефона ______________________________________________________.

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9.    Прошу  назначить    мне       единовременную    денежную    выплату

(далее - выплата)  в  соответствии  с  Указом  Губернатора Омской области

от 1 июня 2023  года  N  123 "О дополнительных мерах социальной поддержки

в виде единовременных денежных   выплат   лицам,   заключившим контракт о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации".

+-+

+-+   единовременную денежную выплату;

+-+

+-+   ежемесячную денежную выплату.

10.    Сведения  о  получателе  выплаты      (заполняется  в случае, если

заявитель желает перечислить выплату другому лицу):

Фамилия, имя,
отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства

11. Сведения   о    представителе    заявителя    (заполняется  в  случае

представления заявления представителем заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

12. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

БИК _____________________ N счета ______________________________________.

13.  В  случае   принятия   решения  об  отказе  в предоставлении выплаты

прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном

носителе  (электронного документа) (нужное  подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

14.    Настоящим    заявлением    подтверждаю,   что  вся  представленная

информация является полной и достоверной.

14.1.  Обязуюсь    возвратить в   полном    объеме   полученную выплату в

добровольном порядке в    случае отмены     в отношении    меня приказа о

заключении контракта с Министерством  обороны  Российской  Федерации    о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации.

15.  Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,    6,    бюджетным    учреждениям    Омской    области    -

многофункциональным     центрам    предоставления    государственных    и

муниципальных    услуг,    военному    комиссариату    Омской    области,

расположенному  по  адресу:  г. Омск, ул. Партизанская, 14, пункту отбора

на  военную  службу по контракту (2 разряда) города Омска, расположенному

по  адресу:  г. Омск, ул. 3-я Островская, За, на обработку содержащихся в

нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение,    обезличивание,   блокирование,  уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

16.  Согласие   на   обработку   персональных   данных,   содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

17. К заявлению прилагаются:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

"__"________ 20____ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:______________

Дата приема заявления:"__"_________ 20_____ г.      _____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о     предоставлении выплаты    (выплат)    и следующие

документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

"__"_______ 20___г.  ____________________  ______________________________

                      (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:_____________

Дата приема заявления "___"_______ 20___ г.        ______________________

                                                         (подпись)