Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Омска от 11 марта 2019 г. N 189-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Социальная поддержка граждан,
находящихся в трудной жизненной
ситуации (город Омск)"
(с изменениями от 24 июня 2013 г.,
11 марта 2019 г.)

                                Председателю    Координационного   Совета

                                _______________________ административного

                                округа города Омска по  решению  вопросов

                                оказания  адресной  социальной  поддержки

                                населению города Омска

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                _________________________________________

                                проживающего по адресу __________________

                                _________________________________________

                                дом. тел. __________ раб. тел. __________

Заявление
о предоставлении материальной помощи

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: _________________________________________________

                          (указывается почтовый адрес места жительства,

                                    фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
ИНН

прошу оказать материальную помощь в размере:

________________________________________________________________________.

     Нахожусь в трудной жизненной  ситуации,  которую  не могу преодолеть

самостоятельно в связи с _______________________________________________.

                          (указывается факт трудной жизненной ситуации,

                              являющийся основанием для обращения)

     Предоставленную материальную помощь прошу перечислить на счет:

________________________________________________________________________.

                            (данные счета)

     Сведения о доходах за три предшествующих месяца ____________________

________________________________________________________________________.

       (указываются в случае невозможности представления документа,

                   подтверждающего данные сведения)

"_____" _______________ 20____ г.          ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Виды доходов:

Наименование вида дохода	Отметка о наличии
1. Виды доходов
- все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, в том числе суммы, начисленные по тарифным ставкам, окладам (должностным окладам), по сдельным расценкам или в процентах от выручки, получаемой от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг), все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и окладам (должностным окладам), премии и вознаграждения любого характера, заработная плата, сохраняемая за время отпуска, а также денежные компенсации за неиспользованный отпуск, компенсации, предоставляемые работнику в случаях, предусмотренных трудовым законодательством; размер денежного довольствия (содержания), получаемого военнослужащими, сотрудниками органов внутренних дел и другими категориями лиц
- комиссионное вознаграждение
- сумма авторского вознаграждения
- оплата выполнения работ (оказанных услуг) по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
- сумма исполнительского вознаграждения
- все виды пенсий и компенсационных выплат к ним, ежемесячные доплаты к пенсиям, а также компенсационных выплат неработающему трудоспособному лицу на пер