Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации города Омска от 11 марта 2019 г. N 189-п
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Социальная поддержка
граждан, находящихся в трудной
жизненной ситуации (город Омск)"
(с изменениями от 11 марта 2019 г.)
Заявление (согласие)
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________
выдан ___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: __________________________________________________________________
и члены моей семьи:
1. ______________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________
выдан ___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: __________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________
выдан ___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: __________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________
выдан ___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: __________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________
выдан ___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: __________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность: _________ серия _______ номер ________
выдан ___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес: __________________________________________________________________
в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в
целях оказания адресной социальной поддержки в связи с трудной жизненной
ситуацией, настоящим даю (даем) департаменту общественных отношений и
социальной политики Администрации города Омска, находящемуся по адресу:
город Омск, улица Гагарина, дом 34, Казенному учреждению города Омска
"Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска",
находящемуся по адресу: город Омск, улица Гагарина, дом 32, корпус 1,
администрации ________________________ административного округа города
Омска, находящейся по адресу: город Омск,
_______________________________________, филиалу бюджетного учреждения
Омской области "Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг", находящемуся по адресу: город Омск,
____________________________________________, согласие на обработку моих
(наших) персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение, которое распространяется на следующую информацию: фамилию,
имя, отчество; дату, год и место рождения; адреса регистрации и места
жительства; наименование, серию, номер, дату выдачи документов,
удостоверяющих личность, наименование органов, выдавших документы,
удостоверяющие личность; наименование, серию, номер, дату выдачи
документов, подтверждающих родственные отношения меня и членов моей
семьи, наименование органов, выдавших документы, подтверждающие
родственные отношения; сведения об идентификационном номере
налогоплательщика, сведения о страховом номере индивидуального лицевого
счета, сведения о доходах, сведения о наличии (отсутствии) записи о
регистрации прав, запрещений, арестов и ограничений (обременений) на
объекты недвижимости, находящиеся в собственности у меня и членов моей
семьи, сведения о трудной жизненной ситуации, сведения о наличии
(отсутствии) жилых помещений и другого недвижимого имущества у меня и
членов моей семьи, сведения о документах, удостоверяющих эти права;
наименование, серию, номер, наименование органов и дату выдачи
документов, подтверждающих образование, трудовые отношения; информацию о
тяжелой форме хронического заболевания меня или членов моей семьи.
Я (Мы) согласен(ы) на обработку моих (наших) персональных данных.
Мое (Наше) согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления
об отзыве настоящего согласия в письменном виде.
Подписи членов семьи:
1. ________________________________________________(____________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ________________________________________________(____________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ________________________________________________(____________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
4. ________________________________________________(____________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
5. ________________________________________________(____________________)
(Ф.И.О.) (подпись)
"_____" _______________ 20_____ г.
Подписи подтверждаю _____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
удостоверяющего заявление граждан)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.