Приложение N 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 28 июня 2016 г. N 800-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие решения
о признании (отказе в признании)
граждан, проживающих на территории
города Омска, малоимущими"
(с изменениями от 5 июня 2015 г., 28 июня 2016 г.)

                         Заявление (согласие)

                  на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

     (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____ серия _____ номер _________

выдан ______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

адрес: _____________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" в целях

признания меня (нас)  малоимущим(ей, ми),   настоящим   даю   (даем)

департаменту    общественных   отношений   и   социальной   политики

Администрации города Омска, находящемуся по  адресу:   город   Омск,

улица Гагарина,    дом 34,   Казенному   учреждению   города   Омска

"Управление по обеспечению деятельности Администрации города Омска",

находящемуся по адресу:  город   Омск,   улица   Гагарина,   дом 32,

корпус 1, согласие на обработку моих (наших)  персональных   данных,

т.е. их сбор, систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение,   которое

распространяется на следующую информацию: фамилию,  имя,   отчество;

дату, год и место рождения; адреса регистрации и места   жительства;

наименование, серию, номер, дату выдачи документов,   удостоверяющих

личност