Приложение N 7. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на реализацию социально значимого проекта (программы)

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 11 февраля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 7 февраля 2020 г. N 14-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 17-п
(с изменениями от 19 февраля 2015 г.,
8 февраля 2016 г., 6 февраля,
25 июля 2018 г., 3 апреля 2019 г., 7 февраля 2020 г.)

Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на реализацию социально значимого проекта (программы) в интересах населения Омской области _______________________________________________________________________ наименование социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере (далее - некоммерческая организация)
1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета (ИНН/КПП, ОГРН, БИК, ОКТМО, р/с, кор/с)
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
8	Наименование должности руководителя
9	Фамилия, имя, отчество руководителя
10	Контактные телефоны
11	Численность работников
12	Численность добровольцев
13	Численность учредителей, членов
Информация о социально значимом проекте (программе) (далее - проект (программа)), представленная в составе заявления о предоставлении субсидии на реализацию социально значимых проектов (программ)
14	Наименование проекта (программы)
15	Исключен с 11 февраля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 7 февраля 2020 г. N 14-п Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
16	Исключен с 11 февраля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 7 февраля 2020 г. N 14-п Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
17	Сроки реализации проекта (программы)
18	Сроки реализации мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
19	Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы), на осуществление которого запрашивается субсидия, в том числе:
19.1	запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на осуществление проекта (программы)
19.2	планируемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет средств местных бюджетов, на осуществление которого запрашивается субсидия
19.3	планируемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет средств федерального бюджета, на осуществление которого запрашивается субсидия
19.4	планируемая сумма софинансирования проекта (программы) за счет внебюджетных источников (в том числе собственные средства некоммерческой организации, гранты и субсидии неправительственных организаций, благотворительная помощь, стоимостная оценка труда добровольцев, использованного имущества и др.), на осуществление которого запрашивается субсидия
20 - 22	Исключены с 5 апреля 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 3 апреля 2019 г. N 64-п Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
23	Исключена с 7 февраля 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 6 февраля 2018 г. N 31-п Информация об изменениях: См. предыдущую редакцию
20	Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии (далее - показатель)	Показатель		Единица измерения	Плановое значение показателя

     Достоверность    информации    (в   том    числе   документов),

представленной в составе заявления на участие  в  конкурсном  отборе

некоммерческих организаций для предоставления субсидии на реализацию

социально значимого проекта (программы) подтверждаю.

     С условиями   конкурсного  отбора  и  предоставления   субсидии

ознакомлен и согласен.

     В случае принятия  Министерством  труда  и социального развития

Омской области решения о предоставлении (об отказе в предоставлении)

субсидии,  а  также   в  случае   принятия  Министерством   труда  и

социального  развития  Омской  области  решения  о возврате субсидии

(остатков  субсидии)  прошу  направить соответствующее уведомление в

форме документа на бумажном носителе и (или) электронного  документа

(подписанного  усиленной   квалифицированной  электронной  подписью)

(нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________________________

___________________________________________________________________.

     Выражаю согласие на обработку персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и представленных  некоммерческой  организацией

документах,   указанных  в  пункте  9  Порядка   определения  объема

и предоставления субсидий социально  ориентированным  некоммерческим

организациям,   осуществляющим   деятельность  в  социальной  сфере,

утвержденного    постановлением   Правительства    Омской    области

от 13 марта 2013 года N 43-п.

____________________________________ _________ _____________________

(наименование должности руководителя (подпись)  (инициалы, фамилия)

некоммерческой организации)

                                            М.П.

"__" ________ 20__ г.