Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства
в Тюкалинском муниципальном
районе Омской области

                                 Заявка

                         на участие в конкурсе

_________________________________________________________________________

      (наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20 ____ году субсидии

на возмещение:___________________________________________________________

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер

_________________________________________________________________________

2. Дата регистрации

_________________________________________________________________________

3. Место  нахождения   организации   (место   жительства  индивидуального

предпринимателя)

_________________________________________________________________________

4. Размер уставного капитала по  состоянию  на  последнюю  отчетную  дату

(для организаций)

_________________________________________________________________________

5. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков

_________________________________________________________________________

6. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

_________________________________________________________________________

7. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

8. ИНН __________________________________________________________________

9. Код КПП ______________________________________________________________

10. Коды ОКВЭД __________________________________________________________

11. Наименование основного вида деятельности:

_________________________________________________________________________

12. Коды ОКАТО __________________________________________________________

13. Коды ОКПО ___________________________________________________________

14. Средняя численность работников:______________________________________

15. Информация    об     объеме     полученной    участником-организацией

(индивидуальным предпринимателем) выручки от реализации  товаров  (работ,

услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  достоверность  всей информации, представленной в заявке

на  участие  в  конкурсе.  Мне  известно, что представление недостоверных

сведений  и  (или)  документов  влечет  за  собой  отказ в предоставлении

субсидии.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _____________ (________________________)

Главный бухгалтер ____________________________ (________________________)

М.П.

"____" ____________ 20 ____ г.