Приложение N 1. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства в Тюкалинском муниципальном районе Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантовой
поддержки субъектам малого
предпринимательства в
Тюкалинском муниципальном
районе Омской области
на создание и развитие
собственного бизнеса

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            юридического лица/индивидуального предпринимателя

             на предоставление грантовой поддержки субъектам

         малого предпринимательства в Тюкалинском муниципальном

              районе Омской области на создание и развитие

                           собственного бизнеса

1.	Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2.	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
3.	Ф.И.О., должность руководителя
4.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей/Единый государственный реестр юридический лиц (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
5.	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
7.	Виды деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
8.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
9.	Место реализации представленного на конкурс проекта (почтовый адрес)
10.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
11.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев