Приложение N 4.1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи, прибывшим в Омскую область

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4.1 с 12 апреля 2020 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 31 марта 2020 г. N 41-п

Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление участникам
Государственной программы
по оказанию содействия
добровольному переселению
в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих
за рубежом, и членам их семей,
прибывшим в Омскую область,
дополнительных мер социальной
поддержки в виде единовременного подъемного
пособия и компенсации расходов по договору
найма (поднайма) жилого помещения"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                 Заявление

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

     участнику Государственной программы по оказанию содействия

          добровольному переселению в Российскую Федерацию

     соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам

               его семьи, прибывшим в Омскую область

     Я,__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места пребывания (жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 23  октября 2013 года N 273-п "О мерах социальной поддержки участников

Государственной   программы   по   оказанию   содействия    добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом, и  членов их семей, прибывших в Омскую область" предоставить мне

и (или)  членам  моей  семьи  единовременную  денежную  выплату участнику

Государственной   программы   по   оказанию   содействия    добровольному

переселению в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих  за

рубежом,  и  членам  его  семьи,  прибывшим  в   Омскую   область  (далее

соответственно  -  единовременная   денежная   выплата,   Государственная

программа).

     Сообщаю  сведения  о  членах  семьи, имеющих право на единовременную

денежную выплату:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения

     Обязуюсь    в    случае    аннулирования    свидетельства  участника

Государственной  программы,  добровольного  отказа  от  статуса участника

Государственной    программы    или  от  статуса  члена  семьи  участника

Государственной  программы,  а  также  моего  выезда  и (или) членов моей

семьи  на  постоянное  место жительства из Омской области ранее чем через

три  года  со дня постановки на учет в Управлении Министерства внутренних

дел    Российской  Федерации  по  Омской  области  в  качестве  участника

Государственной    программы    и  (или)  членов  моей  семьи  возвратить

полученную единовременную денежную выплату.

     В  случае принятия решения об отказе в предоставлении единовременной

денежной  выплаты,  а  также  наступления случаев, влекущих необходимость

возврата     единовременной    денежной    выплаты,    прошу    направить

соответствующее    уведомление    в    форме    документа    на  бумажном

носителе/электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:__________

_________________________________________________________________________

     Единовременную  денежную  выплату  прошу  перечислить  через (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления единовременной денежной выплаты

     (реквизиты банковского счета)

"___"_________20____г. ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю(-ем)  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

     области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

на   обработку   содержащихся  в  нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___"_________20____г. ___________________ ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"___"_________20____г. ________________ _________________________________

                           (подпись             (инициалы, фамилия

                          члена семьи)              члена семьи)

"___"_________20____г. ________________ _________________________________

                           (подпись             (инициалы, фамилия

                          члена семьи)              члена семьи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:____________________________________

     Дата приема заявления:"___"___________20____г.______________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                                  (линия отреза)

                                   Расписка

     От__________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:_________________________________________

Дата приема заявления: "___"__________20___г.____________________________

                                                       (подпись)