Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет по беременности и родам

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия женщинам, вставшим на учет
по беременности и родам"
(с изменениями от 12 марта 2014 г.,
30 мая, 14 ноября 2016 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении единовременного пособия женщинам,

                вставшим на учет по беременности и родам

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (адрес места жительства или места пребывания, номер телефона)

дата регистрации _______________, предыдущее место жительства: __________

________________________________________________________________________,

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в соответствии  со  статьей 49 Кодекса Омской области о социальной

защите  отдельных  категорий  граждан  назначить  единовременное  пособие

женщинам, вставшим на учет по беременности и родам (далее - пособие).

     Встала  на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности

(до 12 недель). Срок беременности (на день обращения за пособием) ______.

     Дата  окончания  беременности   (указывается   в  случае   окончания

беременности на день обращения за пособием) ____________________________.

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).  Пособие  мне  не  назначено  и  не  выплачивается.  Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а)     об     обязанности     извещать   уполномоченное

государственное  учреждение   Омской  области,   находящееся  в   ведении

Министерства труда  и  социального  развития  Омской области, назначившее

пособие,  не позднее  чем  в месячный  срок  о наступлении обстоятельств,

влекущих  прекращение   его   выплаты,  в  том  числе  о  перемене  места

жительства,  назначении  пособия  другим  уполномоченным  государственным

учреждением  Омской  области,  находящимся  в  ведении Министерства труда

и социального развития Омской области.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ___________ отделения банка ________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     В случае  принятия  решения об  отказе в назначении  пособия  прошу

направить  соответствующее  уведомление  в форме  документа  на  бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: _______

______________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

____________ ______________________________ _____________________________

   (дата)    (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

       Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

________________________________________________________________________,

                и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

___________ _________________________________ ___________________________

  (дата)      (фамилия, инициалы, заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

Тел. __________________.