Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 марта 2018 г. - Приказ Министерства экономики Омской области от 28 февраля 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г.,
18 февраля 2016 г., 27 марта 2017 г.,
28 февраля 2018 г.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о продлении срока действия лицензии на осуществление

             розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                     форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии N ______________ от __________

на    осуществление    розничной   продажи   алкогольной   продукции

на    обособленном(ых)    подразделении(ях)    согласно   приложению

к заявлению.

Срок, на который испрашивается  продление  срока  действия  лицензии

_______________________________

Необходимость направления решения   о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия  лицензии  в форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)