Приложение N 2. Форма заявления о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 марта 2018 г. - Приказ Министерства экономики Омской области от 28 февраля 2018 г. N 9

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г.,
18 февраля 2016 г., 27 марта 2017 г.,
28 февраля 2018 г.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче лицензии на осуществление

                розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая

                     форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном(ых) подразделении(ях):

N п/п	Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные водного судна, воздушного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

Необходимость направления решения о выдаче лицензии  или  об  отказе

в    ее   выдаче   в   форме   электронного     документа:    да/нет

(нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________     ______________     _____________

          (Ф.И.О.)                    (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

       М.П.

  (если имеется)