Приложение N 3. Заявление о разрешении на вступление в брак

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление в брак
лицам, не достигшим совершеннолетия на
территории Усть-Ишимского муниципального
района Омской области"

                                      Главе Усть-Ишимского

                                      муниципального района

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                     (ФИО)

                                      Паспорт N ______, серия __________,

                                      Выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата выдачи: _____________________,

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с особыми обстоятельствами - _______________________________

_________________________________________________________________________

  (например: состоим фактически в брачных отношениях, ведем совместное

             хозяйство, ждем рождения ребенка (имеем ребенка)

прошу выдать мне разрешение на снижение брачного возраста для  вступления

в брак с гражданином ___________________________________________________,

зарегистрированным по адресу ___________________________________________.

близкими родственниками не являемся;

в официальных брачных отношениях ни я, ни _______________________________

_____________________________________________________________ не состоим;

                   (ФИО супруга (супруги)

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

Я,______________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

согласен (на) на обработку Администрацией  Усть-Ишимского  муниципального

района (далее - Администрация), расположенной  по  адресу: 646580, Омская

область,  с. Усть-Ишим,  ул. Советская, 33  в   связи  с  предоставлением

муниципальной услуги, следующих моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - возраста, пола;

     - даты и места рождения;

     - места регистрации (проживания);

     - места работы;

     - номеров телефонов (мобильного, домашнего);

     - адресов электронной почты.

     Обработка  персональных данных представляет собой любое действие или

совокупность    действий,    совершаемых    с    использованием   средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение,    извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне  известно,  что  в  случае  отзыва данного согласия на обработку

персональных  данных  Администрация  вправе  продолжить  их обработку без

моего  согласия  при  наличии  оснований, установленных частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

"___" ____________ ________________________

          Дата           ФИО, подпись