Приложение 4. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение 4

                                   В Комитет по экономике и управлению

                                   муниципальным имуществом Администрации

                                   Шербакульского муниципального района

                                   Омской области

                                   от ___________________________________

                                   проживающего: ________________________

                                   контактный телефон: __________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя)

паспорт ___________________ серия __________ номер ________________ выдан

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

в отношении себя и членов моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

в соответствии  с  Федеральным  законом  "Об  организации  предоставления

государственных   и    муниципальных    услуг",    Федеральным    законом

"О  персональных  данных"  настоящим  даю   согласие  на   обработку моих

персональных данных  при  рассмотрении  вопроса  о  предоставлении  жилых

помещений    муниципального    специализированного    жилищного     фонда

Шербакульского муниципального района Омской области  по  договорам  найма

служебного   жилого  помещения,  жилого  помещения  в  общежитии,  жилого

помещения  маневренного  фонда,  заключении и расторжении договоров найма

служебного  жилого  помещения,  жилого  помещения  в  общежитии,   жилого

помещения   маневренного   фонда  Комитетом  по  экономике  и  управлению

муниципальным  имуществом  Администрации  Шербакульского   муниципального

района   Омской   области,  и  распространяется  наследующую  информацию:

фамилию,  имя,  отчество; дату,  год и место рождения; адреса регистрации

и местожительства; наименование, серию, номер,  дату  выдачи  документов,

удостоверяющих   личность,   наименование  органов,  выдавших  документы,

удостоверяющие  личность;  наименование,  серию,   номер,   дату   выдачи

документов, подтверждающих  родственные  отношения  меня  и  членов  моей

семьи,   наименование   органов,   выдавших   документы,   подтверждающие

родственные  отношения;  сведения  о наличии (отсутствии) жилых помещений

и  другого  недвижимого  имущества  у  меня и членов моей семьи, сведения

о  документах, удостоверяющих  эти  права;  информацию  о  тяжелой  форме

хронического заболевания меня или членов моей семьи.

     Я согласен(а) на обработку моих персональных данных.

     Мое  согласие  действует  до  даты  подачи  мною заявления об отзыве

настоящего согласия.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_______________________________________________ (_______________________)

                   (Ф.И.О.)                              (подпись)

_______________________________________________ (_______________________)

                   (Ф.И.О.)                              (подпись)

_______________________________________________ (_______________________)

                   (Ф.И.О.)                              (подпись)