Приложение N 3. Заявление о признании гражданина нуждающимся в жилых помещениях

Приложение N 3
к административному регламенту "Прием
заявлений, документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                  Главе Азовского немецкого национального

                                  муниципального района Омской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Проживающего по адресу: Омская область,

                                  Азовский ННР,__________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Тел. __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о признании гражданина нуждающимся в жилых помещениях

     В целях реализации права на участие  в  федеральных  и  региональных

программах по улучшению жилищных условий прошу Вас признать меня и членов

моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нуждающимися в жилых помещениях по основаниям,  установленным  статьей 51

ЖК РФ.

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

Личная подпись __________________________________________________________

Дата_______________________________________

     Настоящим заявлением я,____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

в    соответствии    с   пунктом   4   статьи   9   Федерального   закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях постановки

на  учет  в  качестве   нуждающихся  в  жилых помещениях

_________________________________________________________________________

                   (указать цель обработки данных)

даю    согласие    администрации    Азовского   немецкого   национального

муниципального  района  Омской  области,  находящейся  по адресу: 646880,

Омская  область,  Азовский  ННР,  с. Азово,  ул. 1 Мая д. 1, на обработку

моих персональных данных, а именно: на сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в том числе  передачу),  обезличивание,  блокирование  и

уничтожение своих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     -  адрес  регистрации  по  месту  жительства, временной регистрации,

места пребывания, домашний телефон;

     -  семейное  и  социальное положение, состав семьи, место работы или

учебы членов семьи и родственников, сведения о доходах членов семьи;

     -    номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхование; - состояние здоровья;

     - сведения о воинском учете;

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___"________________ ____ г.

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия и инициалы субъекта персональных данных)

____________ час __________ мин."__" _________________________ _______ г.

 (время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)