Приложение N 1. Типовая форма описания инициативного проекта

Приложение N 1
к Порядку
конкурсного отбора
инициативных проектов
на территории Омской области

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

                     описания инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                   (наименование местной администрации

            муниципального района, поселения, городского округа)

     1.  Наименование  инициативного  проекта, выдвигаемого для получения

финансовой  поддержки  за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Омской

области,  направленного  на  решение  вопросов местного значения или иных

вопросов,    право    решения   которых  предоставлено  органам  местного

самоуправления Омской области (далее - проект): _________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  проекта  в соответствии с протоколом схода, собрания,

                          конференции

_________________________________________________________________________

     (документом,  подтверждающим мнение граждан, полученное путем

    опроса, сбора их подписей), сметной и технической документацией)

     2. Место реализации проекта.

     2.1. Муниципальный район/городской округ: __________________________

________________________________________________________________________.

     2.2. Поселение: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.3. Населенный пункт: _____________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.4. Численность населения населенного пункта: _____________________

________________________________________________________________________.

     3.   Объект  общественной  инфраструктуры,  на  развитие  (создание)

которого направлен проект.

     3.1. Тип объекта: _________________________________________________.

     3.2. Адрес объекта (при наличии): __________________________________

                                    (название района, населенного пункта,

_________________________________________________________________________

        улицы, номер дома, при наличии - наименование организации)

     3.3.  Документы,  подтверждающие  право собственности муниципального

образования  Омской  области  на  объект, на развитие (создание) которого

направлен проект (прилагаются)

N п/п	Вид документа (выписка из Единого государственного реестра недвижимости, свидетельство о праве собственности или иной документ, подтверждающий основание возникновения права владения, и (или) пользования, и (или) распоряжения объектом недвижимого имущества)	Дата	Номер документа
1
2

     4.  Информация о вопросах местного значения или иных вопросах, право

решения  которых  предоставлено  органу  местного  самоуправления  Омской

области, в рамках которых реализуется проект.

     4.1.  Наименование  вопросов  местного  значения  или иных вопросов,

право   решения  которых  предоставлено  органу  местного  самоуправления

Омской области, в рамках которых реализуется проект: ____________________

_________________________________________________________________________

      (в соответствии с Федеральным законом "Об общих принципах

_________________________________________________________________________

     организации местного самоуправления в Российской Федерации")

     4.2.  Муниципальное  образование  Омской  области,  органы  местного

самоуправления   которого  осуществляют  полномочия  по  решению  вопроса

местного    значения    или    иного   вопроса,  право  решения  которого

предоставлено  органу местного самоуправления Омской области, и планируют

реализовать проект:

/-\

| |    муниципальный район;

\-/

/-\

| |    городской округ;

\-/

/-\

| |    городское поселение;

\-/

/-\

| |    сельское поселение.

\-/

     5. Описание проекта.

     5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: _______

________________________________________________________________________.

     5.2. Ожидаемые результаты: _________________________________________

                                  (указывается прогноз влияния реализации

_________________________________________________________________________

   проекта на ситуацию в населенном пункте, ожидаемый социальный или

  экономический эффект для муниципального образования Омской области)

     5.3. Наличие технической, проектной и сметной документации:

/-\   локальная смета (сводный  сметный  расчет)  на  работы (услуги)   в

| |   рамках инициативного проекта с отметкой об ознакомлении  и согласии

\-/   представителя инициативной группы граждан;

/-\

| |   проектная документация на работы (услуги) в рамках проекта;

\-/

/-\   прайс-листы   и   другая   информация,   подтверждающая   стоимость

| |   материалов,   оборудования,    являющегося    неотъемлемой   частью

\-/   выполняемого проекта, работ (услуг) (указать) ____________________.

     6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе.

     6.1.  Количество  граждан,  принявших  участие  в выдвижении проекта

(согласно  протоколу  схода,  собрания,  конференции  граждан (документу,

подтверждающему   мнение  граждан,  полученное  путем  опроса,  сбора  их

подписей): _____________________________________________________________.

     6.2.    Количество   благополучателей,  которые  будут  пользоваться

результатами  реализованного  проекта  регулярно  (не  реже одного раза в

месяц)

N п/п	Наименование групп населения	Количество (человек)	Доля в общей численности населения населенного пункта
1
2
Всего

     6.3. Планируемые источники финансирования проекта

N п/п	Вид источника	Сумма (тыс. рублей)	Доля в общей сумме проекта (процентов)
1	Средства областного бюджета
2	Средства местного бюджета
2.1	Собственные средства местного бюджета
2.2	Инициативные платежи физических лиц
2.3	Инициативные платежи юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
Всего

     6.4. Вклад  юридических лиц,  индивидуальных  предпринимателей  (при

наличии)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя	Сумма (тыс. рублей)
1
2
Всего

     6.5.    Количество  граждан,  изъявивших  желание  принять  трудовое

участие   в  реализации  проекта  (согласно  протоколу  схода,  собрания,

конференции    граждан    (документу,   подтверждающему  мнение  граждан,

полученное путем опроса, сбора их подписей): ___________________________.

     6.6.    Нефинансовые  формы  участия  в  реализации  проекта  (кроме

трудового участия, предусмотренного пунктом 6.5 настоящей Формы)

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия	Единица измерения	Количество (единиц)
1
2

     7.   Каналы,  с  помощью  которых  осуществлялось  информирование  о

проекте: _______________________________________________________________.

     8.    Предполагаемый  механизм  содержания  и  эксплуатации  объекта

общественной    инфраструктуры   -  результата  реализации  инициативного

проекта: _______________________________________________________________.

     9. Плановая дата окончания реализации проекта: __________________ г.

     10.    Сведения    о  представителях  инициативной  группы  граждан,

представителях органа территориального общественного самоуправления

N п/п	Фамилия, имя, отчество представителей инициативной группы, органа территориального общественного самоуправления (полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты
1
2

     11.  Сведения  о представителях местной администрации муниципального

района, городского округа, ответственных за подготовку документации

N п/п	Фамилия, имя, отчество представителей администрации муниципального образования (полностью)	Контактный телефон	Адрес электронной почты
1
2

     12. Дополнительная информация и комментарии (при необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение  (к проекту прикладываются фотографии, отражающие текущее

состояние объекта (не менее трех фотографий с разных ракурсов):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Глава Администрации _____________________________________________________

                                  (наименование поселения)

"___" ______________ 20___ г. ______________ ____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

Глава Администрации _____________________________________________________

                            (наименование муниципального района

                                  или городского округа)

"___" ______________ 20___ г. ______________ ____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)