Приложение N 1. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Исилькульского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантовой поддержки
субъектам малого предпринимательства
на создание и развитие собственного
бизнеса на территории Исилькульского
муниципального района

                                     В Администрацию Исилькульского

                                     муниципального района Омской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           юридического лица/индивидуального предпринимателя

        на предоставление грантовой поддержки субъектам малого

       предпринимательства Исилькульского муниципального района

      Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

1.	Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2.	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе

_______________________ _______________ _________________________________

      (должность)          (подпись)                (Ф.И.О.)

"______" ______________ 20____ г.

               М.П.

Я, ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. физического лица)

даю   согласие  на  обработку моих персональных  данных  в соответствии с

Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  в

целях проведения конкурса для предоставления грантовой поддержки.

"______" ______________ 20____ г. _______________________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

Примечания:

<*> Заполняется заявителем, являющимся индивидуальным предпринимателем.

3.	Ф.И.О., должность руководителя
4.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей/Единый государственный реестр юридический лиц (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
5.	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
7.	Виды деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
8.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
9.	Место реализации представленного на конкурс проекта (почтовый адрес)
10.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
11.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев со дня получения

грантовой  поддержки  обеспечить  сохранение  общего числа рабочих мест в

количестве _________________  человек(а)  и  (или) создание новых рабочих

мест в количестве _________________ человек(а).

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.