Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей для физического лица

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 декабря 2020 г. - Приказ Министерства имущественных отношений Омской области от 30 декабря 2020 г. N 63-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Утверждение границ охранных
зон газораспределительных сетей
и наложение ограничений (обременений)
прав на земельные участки,
входящие в их состав"
(с изменениями от 30 декабря 2020 г.)

          Рекомендуемая форма заявления для физического лица

                                  Министерство  имущественных   отношений

                                  Омской области

                                  Орджоникидзе ул., д. 5, г. Омск, 644043

                                  от ____________________________________

                                      (ФИО физического лица полностью)

                                  _______________________________________

                                  Место жительства физического лица:

                                  Почтовый индекс: ______________________

                                  Область _______________________________

                                  Город, населенный пункт, район

                                  _______________________________________

                                  Улица _________________________________

                                  Дом ___________________________________

                                  Контактный телефон

                                  ___________________

     В соответствии с п.п. 17 п. 9.1 Указа  Губернатора Омской области от

10 февраля 2004  года  N 26  "Об  утверждении  Положения  о  Министерстве

имущественных отношений Омской области"  прошу  утвердить  границу зоны с

особыми    условиями    использования    территории    (охранной    зоны)

газораспределительной сети _____________________________________________,

                             (наименование газораспределительной сети)

расположенной на территории ____________________________________________,

                             (местоположение газораспределительной сети)

и установить ограничения (обременения) на входящие в ее состав  земельные

участки   в    соответствии  с   подпунктом   (подпунктами) ____ пункта 7

Постановления Правительства   Российской Федерации от 20 ноября 2000 года

N 878  "Об утверждении  правил  охраны газораспределительных сетей".

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _______ N ___________, выдан _____________, _______________

                                               (дата)       (кем выдан)

________________________________________________________________________,

     настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству имущественных

отношений  Омской  области,  расположенному   по   адресу:  г. Омск,  ул.

Орджоникидзе, д. 5, на обработку содержащихся в нем персональных  данных,

т.е.   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование, уничтожение в целях получения государственных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     Приложение: Текстовое и графическое описания  местоположения  границ

зоны  с  особыми  условиями  использования  территории   (охранной  зоны)

газораспределительной сети, перечень координат характерных  точек  границ

зоны ____________________________________________________________________

                   (наименование газораспределительной сети)

"__" ________ 20__ г. ____________________  _____________________________

                      (подпись заявителя/   (инициалы, фамилия заявителя/

                   (представителя заявителя)) (представителя заявителя))