Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
Министерства
экономики Омской области
от 29 марта 2022 г. N 19

"Приложение N 8
к приказу
Министерства
экономики Омской области
от 25 марта 2013 г. N 16

                                 ФОРМА

                 уведомления о намерении осуществления

                   лицензируемого вида деятельности

                                                В Министерство экономики

                                                          Омской области

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

       о намерении осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное

_________________________________________________________________________

   наименование, и организационно-правовая форма юридического лица или

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, данные

                  документа, удостоверяющего его личность)

Адрес места нахождения (жительства) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицензия ________________________________________________________________

            (дата предоставления лицензии и ее регистрационный номер)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Уведомляет о намерении осуществлять _____________________________________

                                 (указать лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Адрес (а) мест (а) осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, которые указываются при необходимости к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	Вид (ы) работ

Дата    предполагаемого   начала   осуществления    лицензируемого   вида

деятельности ____________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензионным требованиям, указаны в

заявлении о внесении изменений в реестр лицензий.

Приложение: 1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий.

___________________________ __________________ __________________________

  (наименование должности    (личная подпись)     (расшифровка подписи)

        руководителя)

_____________________ ___________________________________________________

   (личная подпись)          (ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________ _______________________

      (ФИО уполномоченного представителя)             (личная подпись)

М.П. (если имеется)

_________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)