Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства
экономики Омской области
от 29 марта 2022 г. N 19

"Приложение N 4
к приказу
Министерства
экономики Омской области
от 25 марта 2013 г. N 16

                                ФОРМА

         заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _______________________________________________________________

           (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

_________________________________________________________________________

    в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

       юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

             отчество индивидуального предпринимателя, данные

_________________________________________________________________________

                 документа, удостоверяющего его личность)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

                         (адрес места нахождения юридического лица, адрес

_________________________________________________________________________

           места жительства индивидуального предпринимателя)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии ______________________________________

                                     (указываются регистрационный номер

                                           и дата выдачи лицензии)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                                     (указывается вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________ ________________ _____________________________

 (наименование должности   (личная подпись)    (расшифровка подписи)

     руководителя)

__________________________ ______________________________________________

    (личная подпись)           (ФИО индивидуального предпринимателя)

___________________________________________ _____________________________

    (ФИО уполномоченного представителя)          (личная подпись)

МП (если имеется)

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)