Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу
Министерства
экономики Омской области
от 29 марта 2022 г. N 19

"Приложение N 14
к приказу
Министерства
экономики Омской области
от 25 марта 2013 г. N 16

                                  ФОРМА

                   заявления о предоставлении сведений

                          о конкретной лицензии

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

   и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и

_________________________________________________________________________

    (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

    (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу предоставить (нужное отметить):

		- выписку из реестра лицензий на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в отношении _____________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
		- копию акта лицензирующего органа о принятом решении в отношении _____________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии (нужное отметить):

- непосредственно заявителю

- на адрес электронной почты

- посредством использования единого портала государственных и муниципальных услуг

- посредством использования регионального портала государственных и муниципальных услуг

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Дата заполнения "___"___________ 20___ г.

_________________________ ________________ ______________________________

 (наименование должности  (личная подпись)     (расшифровка подписи)

       руководителя)

_____________________________________________ ___________________________

    (ФИО индивидуального предпринимателя)           (личная подпись)

_____________________________________________ ___________________________

     (ФИО уполномоченного представителя)            (личная подпись)

МП (если имеется)

_________________________________________________________________________

                      (номер и дата доверенности)