Приложение N 10. Форма документа, подтверждающего соответствие построенного, реконструированного объекта культурного наследия техническим условиям

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта культурного
наследия в эксплуатацию"

Форма
документа, подтверждающего соответствие построенного, реконструированного объекта культурного наследия техническим условиям

           Документ, подтверждающий соответствие построенного,

            реконструированного объекта культурного наследия

                         техническим условиям

     Предъявленный к приемке в эксплуатацию объекта

____________________________________________________________________

  (наименование объекта культурного наследия и вид строительства:

        реконструкция, отдельные этапы строительства, иное)

по адресу: _________________________________________________________

           (район, микрорайон, квартал, улица, номер дома (корпуса))

____________________________________________________________________

соответствует техническим условиям.

Присвоен почтовый адрес: ___________________________________________

____________________________________________________________________

      (район, микрорайон, квартал, улица, номер дома (корпуса))

Лицо, осуществляющее

эксплуатацию сетей

инженерно-технического

обеспечения:             ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                         ___________________________________________

                         (должность, наименование юридического лица)

                         ___________________________________________

                                       (подпись, дата)