Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства культуры Омской области от 9 марта 2017 г. N 19 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации в эксплуатацию"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выдача разрешения на ввод объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации в эксплуатацию"
- Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию
Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию
Информация об изменениях:
Приложение 2 изменено с 22 сентября 2021 г. - Приказ Министерства культуры Омской области от 20 сентября 2021 г. N 68
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта культурного
наследия в эксплуатацию"
(с изменениями от 7 декабря 2017 г., 20 декабря 2019 г., 20 сентября 2021 г.)
Форма
заявления о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию
Реквизиты бланка организации Министерство культуры
(для юридического лица)(1) Омской области
ул. Гагарина, д. 22
г. Омск
644043
Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта культурного
наследия в эксплуатацию(2)
/--------------------------------------------------------\
Заявитель | |
\--------------------------------------------------------/
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя,
отчество - для физического лица)
/--------------------------------\
ИНН | |
\--------------------------------/
/--------------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | |
\--------------------------------/
Адрес (место нахождения) заявителя:
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
Почтовый адрес заявителя:
/---------------\ /------------------------------------------------\
| | | |
\---------------/ \------------------------------------------------/
(Индекс) (район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
/----------------------\
факс | |
\----------------------/
/--------------------------------------------------\
Сайт/эл. почта: | |
\--------------------------------------------------/
Просит выдать разрешение на ввод объекта культурного наследия
в эксплуатацию:
Наименование объекта культурного наследия в соответствии с проектной
документацией:
Наименование объекта культурного наследия в соответствии
с документом о постановке на государственную охрану:
Расположен на земельном участке по адресу:
(район)
/----------------------\ /-----------------------------------------\
| | | |
\----------------------/ \-----------------------------------------/
(город, поселок, село) (кадастровый номер земельного участка)
Адрес объекта культурного наследия:
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /---\ /---\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис)(3) | |
\-----------------------/ \---/ \---/ \---/
Сведения о собственнике объекта культурного наследия:
(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество))
Адрес местонахождения:
(Республика, край, область)
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-----------------------------------\
Расчетный счет | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
КПП | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
Лицевой счет | |
\-----------------------------------/
/-------------------\ /-----------------------------------\
БИК | | К/с | |
\-------------------/ \-----------------------------------/
/-------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
действующий на основании:
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
Сведения о пользователе объектом культурного наследия(4):
(указать полное наименование, организационно-правовую форму
юридического лица в соответствии с учредительными документами
(фамилию, имя, отчество))
Адрес местонахождения:
(Республика, край, область)
(район)
(город, поселок, село)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-----------------------------------\
Расчетный счет | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
КПП | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
Лицевой счет | |
\-----------------------------------/
/-------------------\ /-----------------------------------\
БИК | | К/с | |
\-------------------/ \-----------------------------------/
/-------------------------------------\
Ответственный представитель: | |
\-------------------------------------/
(фамилия, имя, отчество)
/-----------------------------------------\
действующий на основании | |
\-----------------------------------------/
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
Выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия, при
проведении которых осуществлено на основании разрешения на
строительство
/-------------------\ /-----------------------\
от | | N | |
\-------------------/ \-----------------------/
(дата)
/---------------------\
срок действия разрешения на строительство до | |
\---------------------/
/--------------------------\
разрешение на строительство продлено до | |
\--------------------------/
Правоустанавливающий документ на земельный участок:
(наименование документа)
/-------------------\ /-----------------------\
от | | N | |
\-------------------/ \-----------------------/
/------------------------------------------------------------\
выдан | |
\------------------------------------------------------------/
(наименование учреждения)
Градостроительный план земельного участка:
(номер градостроительного плана земельного участка)
/--------------------------------------------------------\
утвержден | |
\--------------------------------------------------------/
(наименование органа, утвердившего градостроительный план)
(реквизиты документа об утверждении)
Сведения об объекте культурного наследия:
(указываются сведения в объеме, необходимом для осуществления его
государственного учета в соответствии с Федеральным законом
от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственной кадастровой недвижимости")
Государственный строительный надзор осуществлял:
(наименование органа, осуществлявшего государственный
строительный надзор)
/----------------------------------------------------\
Руководитель: | |
\----------------------------------------------------/
Юридический адрес:
(город)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
Почтовый адрес:
(город)
/-----------------------\ /-----\ /----\ /---\
улица | | д. | | корп. | | (офис) | |
\-----------------------/ \-----/ \----/ \---/
/-------------------------\
Контактный телефон (включая код города): | |
\-------------------------/
/----------------------\
факс | |
\----------------------/
Заключение органа государственного строительного надзора
/-------------------\ /-----------------------\
от | | N | |
\-------------------/ \-----------------------/
Прошу принятое решение (разрешение на ввод объекта культурного
наследия в эксплуатацию или отказ в выдаче разрешения на ввод
объекта культурного наследия в эксплуатацию):
/-\
| | выдать лично на руки(5);
\-/
/-\
| | направить по почте;
\-/
/-\
| | направить на электронный адрес.
\-/
Приложение:
/-\
| | правоустанавливающие документы на земельный участок в ___ экз.
\-/ на ___ л.;
/-\
| | градостроительный план земельного участка в ___ экз. на ___ л.;
\-/
/-\
| | разрешение на строительство, реконструкцию (отдельные этапы
\-/ строительства, реконструкции) объекта культурного наследия
в ___ экз. на ___ л.;
/-\
| | акт приемки объекта капитального строительства (в случае
\-/ осуществления строительства, реконструкции на основании
договора строительного подряда) (Типовая межотраслевая форма N КС-11
утверждена Постановлением Госкомстата России от 30.10.1997 N 71а)
в __экз. на _л.;
/-\
| | акт, подтверждающий соответствие параметров
\-/ реконструированного объекта культурного наследия проектной
документации, в том числе требованиям энергетической
эффективности и требованиям оснащенности объекта культурного
наследия приборами учета используемых энергетических ресурсов,
и подписанный лицом, осуществляющим строительство,
реконструкцию (отдельные этапы строительства, реконструкции)
объекта культурного наследия (застройщиком или техническим
заказчиком, осуществляющим строительство, реконструкцию
(отдельные этапы строительства, реконструкцию) на основании
договора), за исключением случаев осуществления строительства,
реконструкции (отдельных этапов строительства, реконструкции)
объектов индивидуального жилищного строительства в ___ экз.
на ___ л.;
/-\
| | акт о подключении (технологическом присоединении) построенного,
\-/ реконструированного объекта капитального строительства к сетям
инженерно-технического обеспечения (в случае, если такое подключение
(технологическое присоединение) этого объекта предусмотрено проектной
документацией) в ___ экз. на ___ л.;
/-\
| | схема, отображающая расположение построенного,
\-/ реконструированного объекта культурного наследия, расположение
сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного
участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная
лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим
строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае
осуществления строительства, реконструкции на основании договора
строительного подряда), за исключением случаев строительства,
реконструкции линейного объекта в ____ экз. на ___ л.;
/-\
| | заключение органа государственного строительного надзора (в случае,
\-/если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора
в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса
Российской Федерации) о соответствии построенного, реконструированного
объекта капитального строительства указанным в пункте 1 части 5 статьи
49 Градостроительного кодекса Российской Федерации требованиям проектной
документации (в том числе с учетом изменений, внесенных в рабочую
документацию и являющихся в соответствии с частью 1.3 статьи 52
Градостроительного кодекса Российской Федерации частью такой проектной
документации), заключение уполномоченного на осуществление
государственного экологического надзора органа исполнительной власти,
выдаваемое в случаях, предусмотренных частью 5 статьи 54
Градостроительного кодекса Российской Федерации) в ___ экз. на ___ л.;
/-\
| | Технический план, подготовленный в соответствии с
\-/ требованиями статьи 24 Федерального закона "О государственной
регистрации недвижимости" в ___ экз. на ___ л.;
/-\
| | копия акта приемки выполненных работ по сохранению объекта
\-/ культурного наследия в ___ экз. на ___ л.
_______________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) М.П. (Ф.И.О.)
"__" ________________ 20___ г.
(1) Для юридического лица заполняется на бланке организации
и подписывается руководителем.
(2) Заполняются необходимые разделы согласно требованиям
градостроительного кодекса РФ.
(3) Сведения указываются в случае, если проводится
реконструкция (отдельные этапы реконструкции) помещения(-й) объекта
культурного наследия.
(4) Сведения указываются в случае, если имеется пользователь
объектом.
(5) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность
гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.