Приложение N 1.1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданину, призванному на военную службу по мобилизации, заключившему контракт с Министерством обороны Российской Федерации о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации не ранее 1 января 2024 года

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 апреля 2024 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 23 апреля 2024 г. N 60-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1.1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление дополнительных мер
социальной поддержки в виде
единовременных денежных выплат
лицам, призванным на военную
службу по мобилизации"
(с изменениями от 23 апреля 2024 г.)

                                                             Руководителю

                                    _____________________________________

                                      (наименование бюджетного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                                   и муниципальных услуг)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданину,

         призванному на военную службу по мобилизации, заключившему

            контракт с Министерством обороны Российской Федерации

        о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской

                  Федерации не ранее 1  

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии)________________________________________________

4. Дата рождения_________________________________________________________

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

6. Адрес места жительства:_______________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование района, города,

_________________________________________________________________________

       иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Номер телефона________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

9. Прошу назначить мне единовременную  денежную  выплату  в  соответствии

с Указом  Губернатора  Омской  области   от  10  октября  2022 года N 169

"О дополнительных   мерах  социальной  поддержки  в  виде  единовременных

денежных выплат лицам, призванным на  военную  службу по мобилизации" как

гражданину, призванному на военную службу  по  мобилизации,  заключившему

контракт с Министерством обороны Российской   Федерации   о   прохождении

военной  службы  в  Вооруженных  Силах  не ранее  1     января 2024  года

(далее - выплата).

10. Сообщаю, что сведения о моем призыве на военную службу по мобилизации

имеются:

_________________________________________________________________________

        (название военного комиссариата муниципального образования

                              Омской области)

_________________________________________________________________________

11. В случае представления заявления представителем:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

12. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

БИК __________________________ N счета__________________________________.

13. В случае принятия решения об отказе в  предоставлении  выплаты  прошу

направить соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на  бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

14. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся  представленная  информация

является полной и достоверной.

15. Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству   труда  и

социального  развития    Омской   области,   расположенному   по  адресу:

г. Омск,    ул. Яковлева,  6,  бюджетным  учреждениям  Омской  области  -

многофункциональным     центрам    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг на обработку содержащихся в нем персональных данных,

т.е.    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение), использование, распространение,  обезличивание,

блокирование,    уничтожение    в    целях  получения  государственных  и

муниципальных услуг.

16. Согласие  на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об   отзыве  настоящего

согласия.

17. К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

"__"__________20___ г. __________________  ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:_____________

Дата приема заявления: "__"__________20___ г. ___________________________

                                                        (подпись)

  _____________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

"__"__________20___ г. __________________  ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:_____________

Дата приема заявления: "__"__________20___ г. ___________________________

                                                        (подпись)