Приложение N 1. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Исилькульского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантовой поддержки
субъектам малого предпринимательства на создание
и развитие собственного бизнеса на территории
Исилькульского муниципального района

                                     В Администрацию Исилькульского

                                     муниципального района Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление

  грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Исилькульского

 муниципального района Омской области на создание и развитие собственного

                                бизнеса

1.	Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в отборе
2.	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в отборе
3.	Ф.И.О., должность руководителя
4.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей/Единый государственный реестр юридический лиц (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
5.	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
7.	Виды деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
8.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на отбор проекта
9.	Место реализации представленного на отбор проекта (почтовый адрес)
10.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
11.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев со дня получения

грантовой  поддержки  обеспечить  сохранение  общего числа рабочих мест в

количестве  человек  (а) и (или) создание новых рабочих мест в количестве

человек (а).

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в отборе.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

_______________________   ______________   ______________________________

    (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)

"___"_______________ 20___ г.

            М.П.

Я,_______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица)

даю согласие на обработку моих персональных  данных   в   соответствии  с

Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

в целях проведения отбора для предоставления грантовой поддержки.

"___"_______________ 20___ г.   _____________  __________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

_____________________________

Примечания: 

<*> Заполняется заявителем, являющимся индивидуальным предпринимателем.