Приложение N 2. Заявление физического лица на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Исилькульского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантовой поддержки
субъектам малого предпринимательства на создание
и развитие собственного бизнеса на территории
Исилькульского муниципального района

                                     В Администрацию Исилькульского

                                     муниципального района Омской области

                      ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА 

     на предоставление грантовой поддержки субъектам малого 

  предпринимательства Исилькульского муниципального района Омской области

            на создание и развитие собственного бизнеса

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации по месту жительства
3.	Фактическое место жительства
4.	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на отбор проекта
5.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Место реализации представленного на отбор проекта

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев со дня получения

грантовой  поддержки  обеспечить создание новых рабочих мест в количестве

_____________ человек (а).

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в отборе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

отборе  не  являюсь  индивидуальным  предпринимателем,  а на рассмотрении

организатора  отбора не находится заявление о регистрации меня в качестве

индивидуального    предпринимателя,    также    не   являюсь  учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

настоящего заявления.

     Настоящим  подтверждаю  принятие  обязанности  зарегистрироваться  в

качестве  индивидуального предпринимателя, либо зарегистрировать создание

юридического  лица  в  установленном  законом  порядке  и  не  позднее 10

рабочих  дней  с  даты  положительного  решения комиссии о предоставлении

гранта,    и    предоставить    в    экономический   отдел  Администрации

Исилькульского  муниципального  района  Омской  области  заверенную копию

свидетельства о государственной регистрации.

     Настоящим  подтверждаю, что ранее мне не предоставлялась аналогичная

субсидия    из  бюджетов  других  уровней  бюджетной  системы  Российской

Федерации или со дня ее предоставлении истекло более трех лет.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

"___"_______________ 20___ г.   _____________  __________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

Я,_______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица)

даю согласие на обработку моих персональных  данных   в   соответствии  с

Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

в целях проведения отбора для предоставления грантовой поддержки.

"___"_______________ 20___ г.   _____________  __________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)