Приложение. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии Вологодской области

Информация об изменениях:

Законом Вологодской области от 6 июня 2016 г. N 3965-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к закону области
"Об Избирательной комиссии
Вологодской области"

   ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

   НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

В _______________________________________________________________________

     (наименование органа, формирующего Избирательную комиссию области)

от гражданина Российской Федерации ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                  (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав Избирательной комиссии Вологодской области

                                 заявление.

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Вологодской   области   с   правом   решающего   голоса.   С  положениями

Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об  основных  гарантиях

избирательных прав и права на участие  в  референдуме  граждан Российской

Федерации",   закона   области   от  17  апреля  2003 года  N 889-ОЗ  "Об

Избирательной комиссии Вологодской области",  регулирующими  деятельность

членов Избирательной комиссии области, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме

граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ __________ ______, место рождения __________________,

             (число) (месяц)   (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

________________________________________________________________________,

            паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

        (серия, номер и  дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

_________________________________________________________________________

      при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

________________________________________________________________________,

   муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы

                            в избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

        (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

               с документом, подтверждающим сведения об образовании

                                    и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                            (почтовый индекс, наименование субъекта

________________________________________________________________________,

    Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

                          номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

                                                       ____________

                                                        (подпись)

                                                       ____________

                                                          (дата)

     Уведомлен (а),   что   на  основании  пункта  2  части  1  статьи  6

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

в рамках возложенных законодательством  Российской  Федерации  на  орган,

формирующий   Избирательную   комиссию  области,  функций,  полномочий  и

обязанностей  мои  персональные  данные  будут  обрабатываться  указанным

органом, в том числе мои фамилия,  имя,  отчество,  должность  в  составе

избирательной комиссии, субъект предложения  моей  кандидатуры  в  состав

Избирательной   комиссии    области    могут    быть    опубликованы    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах  массовой

информации.

                                                         _____________

                                                           (подпись)

                                                         _____________

                                                            (дата)