Приложение 6. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к административному регламенту

                                     Начальнику  Департамента  социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     от _________________________________

                                    фамилия, имя, отчество представителя,

                                      ___________________________________

                                         паспортные данные, реквизиты

                                      ___________________________________

                                    документа, подтверждающего полномочия

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выплатить   компенсацию   фактически   понесенных   расходов   на

________________________________________ в размере ______________ рублей.

     (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

на ребенка* ____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________.

Прошу перечислить компенсацию фактически понесенных расходов в:

________________________________________________________________________.

      (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                           отделения связи)

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта ______________________________________________________;

                     (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

2) копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

3) направление лечебно-профилактического учреждения;

4) копии документов, подтверждающих расходы: ___________________________;

5) иные документы:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(дата подачи заявления)        (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

 (дата приема заявления)   (подпись специалиста Департамента социальной

                                     защиты населения области)

______________________________

* - заполняется в случае обращения за компенсацией фактически  понесенных

расходов представителя  заявителя  в  отношении  прав  несовершеннолетних

граждан.".