Приложение 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
административному регламенту

                                     Начальнику  Департамента  социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу   выплатить  мне  компенсацию  фактически  понесенных  расходов  на

_________________________________________________________________________

                         (указать вид расходов)

на ребенка*_____________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Прошу перечислить компенсацию фактически понесенных расходов в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта ______________________________________________________;

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

2) копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

3) направление лечебно-профилактического учреждения;

4) копии документов, подтверждающих расходы: ___________________________;

5) иные документы:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

(дата подачи заявления)             (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста Департамента социальной

                                    защиты населения области)

______________________________

* - заполняется в случае обращения за компенсацией фактически  понесенных

расходов законного представителя несовершеннолетнего гражданина.".