Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

            (номер)                                (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

даю согласие оператору  персональных  данных  -  Департаменту  социальной

защиты   населения   области,   расположенному   по  адресу:  г. Вологда,

ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V
моих персональных данных (дается заявителем - если за компенсацией фактически понесенных расходов обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем - если за компенсацией фактически понесенных расходов обращается заявитель, представитель заявителя в отношении ребенка, нуждающегося в технических средствах реабилитации, реабилитационных мероприятиях и услугах)

в  целях   компенсации   фактически   понесенных  расходов,  указанных  в

заявлении, в соответствии с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется компенсация

                      фактически понесенных расходов)

_________________________________________________________________________

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают

данные,  указанные  в  настоящем  согласии,  заявлении  и  представленных

документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка  персональных   данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя)

на   передачу   настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанному оператору персональных данных.

 __________ _______________".

  (дата)      (подпись)