Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к закону области
"О выборах главы сельского поселения
в Вологодской области"

                                 ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы __________________________________________________________________

                        (наименование главы сельского поселения

                  в соответствии с уставом сельского поселения)(*)

"__" ____________ года

   (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

                                          (самовыдвижение или выдвижение

_________________________________________________________________________

                          от избирательного объединения

            с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы ____________________________________________

                                    (наименование сельского поселения

_________________________________________________________________________

                 в соответствии с уставом сельского поселения)

гражданина _______________________ ______________________________________

                (гражданство)               (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________, родившегося

_______________, работающего ____________________________________________

(дата рождения)      (место работы, занимаемая должность или род занятий;

_________________________________________________________________________

       если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

     на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

                      соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

                иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

               серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

               гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или

            кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                 подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные  которого  указываются  в  подписном

листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после  отчества

кандидата указываются сведения  о  судимости  кандидата.  Если  кандидат,

сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о  согласии

баллотироваться   в   соответствии   с   частью   8   статьи    28    или

пунктом 1 части 11 статьи 29 настоящего закона указал свою принадлежность

к политической партии либо иному общественному объединению и свой  статус

в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном  объединении,

сведения об этом указываются в подписном листе  после  сведений  о  месте

жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________________________

(*) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.