Приложение 3. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

_________________________________________________________________________

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

удостоверение  (дубликат  удостоверения) участника ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________;

     Для   направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, сообщаю

следующие данные (данные указываются в зависимости от основания обращения

за выдачей удостоверения (дубликата удостоверения)):

Перечень данных	Данные
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

"__" _____________ 20___ г. _______________________

                            (подпись представителя)

"__" _____________ 20___ г. _______________________

                             (подпись специалиста)